ПАЦІЄНТАМ » Пункційна лазерна методика лікування патології міжхребцевих дисків

Вибір тактики лікування хворих з остеохондрозом хребта в даний час все ще дискутується. Насамперед це стосується етапу лікування, коли слід припинити спроби лікувати захворювання консервативними методами і призначити хірургічне лікування.
Тривалість консервативного лікування (за відсутності його ефекту) повинна, на думку багатьох фахівців, становити від 3 до 12 тижнів (в залежності від прийнятих в різних клініках стандартів), оскільки триваліша компресія може призводити до необоротних змін корінця і прилеглих структур [20, 26].
Вважається, що операція показана у випадку достовірного вертеброгенного походження клінічних проявів захворювання при нетривалій ремісії або відсутності ефекту від консервативного лікування [37]. При цьому основним завданням діагностики остеохондрозу є не констатація наявності дегенеративного процесу в міжхребцевих дисках, а встановлення патогенетичного зв’язку остеохондрозу з клінічними проявами захворювання.
У літературі наводяться суперечливі дані щодо типів самих операцій. Крім консервативних і оперативних методів лікування застосовують так звані мініінвазивні методики. До них відносять хемонуклеоліз, дерецепцію диска, черезшкірну пункційну нуклеотомію, вакуум-екстрацію диска, ендоскопічну моно- і біпортальну нуклеотомію.
Пункційний метод розглядається як сполучна ланка між консервативним і оперативним лікуванням. Він не протиставляється ні консервативному, ні оперативного методу. Навпаки, він вдало їх доповнює. При дотриманні показань до застосування пункційного методу він ефективний. Це альтернативний метод лікування нейрокомпресійних синдромів при поперековому остеохондрозі.
Пункцію міжхребцевого диска вперше здійснив шведський ортопед С. Hirsch у 1948 р. (рис. 4.7). З лікувальною метою (для введення гідрокортизону) пункцію диска використовували H.J.Feffer (1956), H.Chapical (1957), J.Kek (1960), K.Leao (1960). У 1965 р. L.Smith розробив метод папаїнізації міжхребцевого диска (цит. за [38]).
Ідея видалення грижі міжхребцевого диска пункційним механічним методом була запропонована L.Hult в 1956 р. (цит. за [38]). Він запропонував, використовуючи спеціальні інструменти, проводити резекцію передньої частини фіброзного кільця міжхребцевого диска з метою зміщення пульпозного ядра в заочеревинний простір (рис. 4.8, а).
У 1975 р. S. Hijikata і співавт. представили власний оригінальний пункційний метод видалення диска. Їх метод був названий черезшкірною (перкутанною) нуклеотомією. Цей метод поєднував використання пункційного позаканального доступу і механічного видалення частини пульпозного ядра. Автори представили матеріали, що свідчать про успішне лікування 72 % хворих у групі з 136 чоловік, які страждають на дискогенний попереково-крижовий радикуліт. Вони вважали, що перкутанна нуклеотомія при патології поперекових дисків відкриває нову еру в лікуванні поперекового остеохондрозу.
У 1983 р. P.Kambin описав комбінований метод лікування гриж міжхребцевих дисків. В поєднанні з лямінектомією він проводив позаканальну черезшкірну дискову декомпресію. До переваг цього методу були віднесені запобігання епідуральній кровотечі та післяопераційному периневральному фіброзу, збереження стабільності хребта.
Вперше про застосування пункційної (черезшкірної) нуклеотомії повідомив W. A. Friedman у 1983 р. [39]. Автор застосував прямий бічний доступ у положенні хворого на боці (у 9 хворих), однак він попередив про небезпеку проникнення в заочеревинний простір (рис. 8, б).
A. Schreiber і співавт. (1989) повідомили про 8-річний досвід використання черезшкірної нуклеотомії у 109 хворих, зазначивши позитивний ефект у 73 % випадків [40]. При цьому спостерігалися ускладнення: пошкодження епідуральних судин – у 1 хворого; неповне видалення пульпозного ядра диска (виявлено при повторному інструментальному дослідженні) – у 10 хворих, спондилодисцит – у 8 хворих. Таким чином, ускладнення і недоліки методу виявлені в 17 % спостережень.
У 1985 р. G. Onik і співавт. застосували метод вакуум-екстракції пульпозного ядра і розробили для цього спеціальний автоматизований аспіраційний зонд. Пізніше був запропонований вдосконалений вигнутий зонд для видалення грижі міжхребцевого диска L5–S1. Однак висока собівартість операції стала перешкодою на шляху подальшого розвитку цього методу (цит. за [38]).
Пошук ефективних пункційних технологій для лікування дискогенної патології триває (табл. 4.3).
Хоча є достатньо публікацій, які захищають пункційну методику, частина дослідників зайняла протилежну позицію. Деякі автори (зокрема, D. M. Long, 1983) вважають, що нема необхідності в розробці пункційних методів, оскільки позитивні результати дають загальноприйняті методи лікування [41].
У 1990 р. C. A. Fager у статті, присвяченій пункційній вакуум- нуклеотомії, як один із супротивників пункційних методів лікування стверджував, що простота і доступність методики призведе до необгрунтованого розширення показань до її застосування [42]. Він вважав недостатнім обгрунтування цієї методики, оскільки частина грижі диска знаходиться в спинно-мозковому каналі, поза проекцією міжхребцевого диска. Технічний прогрес значно розширив можливості нейрохірургії. Одним з основних досягнень є впровадження лазерних технологій у нейрохірургічну практику [24].
Головне технічне удосконалення пункційної нуклеоомії було пов’язане з використанням лазера для випаровування пульпозного ядра диска (рис. 4.9).
Перший діючий лазер на основі синтетичного рубіна був створений T. H. Maiman у 1960 р. Подальший розвиток техніки призвів до створення різних типів лазерних апаратів: розроблені вуглекислотний (СО2) лазер, ніодимовий ітрієво-алюмінієво-гранатовий (YAG) лазер, аргоновий і найбільш сучасні хольмієвий та ербіумний лазери, з яких в даний час найбільш часто в медичній практиці використовують СО2- і Nd YAG-лазери. Методика заснована на використанні ефекту термічного впливу випромінювання на біологічну тканину.
Вуглекислотний лазер працює в інфрачервоному спектрі з довжиною хвилі 10,6 мкм. Його випромінювання максимально адсорбується біологічними тканинами з будь-яким ступенем пігментації, що забезпечує його локальний вплив на тканини з високим розсікальним ефектом. Близько 98 % енергії випромінювання проникає в тканини на глибину 2 мм і перетворюється в тепло. Ці властивості можуть бути використані як безконтактний скальпель для розтину тканин при проведенні мікро- і макрохірургічних операцій. Перевагою лазера цього типу є неможливість пошкодження суміжних тканинних структур. Однак він має істотні недоліки. Так, промінь зазначеної частоти не може передаватися до об’єкта впливу за допомогою волоконних світловодів, що ускладнює маніпулювання ним. Цей недолік усунуто в Nd YAG-лазері.
Nd YAG-лазер генерує випромінювання в спектрі 1,06 мкм, для передачі якого використовують гнучкий кварцовий волоконний світловод. При такій довжині хвилі спостерігається досить висока проникна здатність, що викликає рівномірний розподіл енергії випромінювання всередині об’єкта впливу і, як наслідок, прогрів середовища на глибині до 6–8 мм.
При нагріванні біологічної тканини до 60–65 °С відбувається коагуляція білка (рис. 4.10, А), до 100 °С і більше – випаровування внутрішньотканинної рідини і зморщування тканини, тобто зменшення її в об’ємі [43]. При подальшому підвищенні температури відбувається карбонізація тканини (рис. 4.10, Б).
Популяризаторами і основоположниками лазерного напрямку в нейрохірургії стали австрійські нейрохірурги F. Heppner і W. Ascher P. [43].
Впровадження лазерної техніки в нейрохірургічну практику створило умови для розробки принципово нових операцій, заснованих на використанні інтенсивного лазерного випромінювання, що дозволяє розсікати, коагулювати і вапоризувати біологічні тканини. У 1988 р. нейрохірургом з Граца П. В. Ашером була розроблена методика малоінвазивного хірургічного лікування дискогенних радикулітів з використанням лазерного випромінювання (рис. 4.11) [43].
Метод втручання полягає в наступному. Уражений диск пунктують голкою діаметром 1,2 мм, використовуючи задньобоковий або (рідше) трансдуральний доступ. Положення голки контролюють за допомогою ренгенівського електронно-оптичного перетворювача. Потім у голку вводять гнучкий кварцовий світловод діаметром 600 або 800 мкм, через який подають лазерне випромінювання в імпульсному режимі. Режим випромінювання задають за допомогою електронного управління. Маніпуляцію виконують протягом 40–60 хв. Використання лазерної енергії дозволяє домогтися вапоризації (випарювання ) пульпозного ядра диска і зберегти його фіброзне кільце при значному зниженні в ньому тиску (рис. 4.12).
H. M. Mayer і співавтори [44] описали результати лікування 6 хворих з використанням черезшкірної пункційної нуклеотомії Nd YAG-лазером. Вони відзначили, що лазерне випромінювання дозволяє випарувати більшу кількість пульпозного ядра (порівняно з механічним методом).
Узагальнені дані щодо лікування дискогенної патології з використанням різних типів лазерів були представлені на V Міжнародному конгресі малоінвазивної хірургії хребта (Іспанія, 1998) [44]. Були розглянуті методи об’єктивізації ефективності операцій, невдачі при пункційних втручаннях, результати лікування хворих з патологією міжхребцевих дисків. Висвітлено різні підходи до вибору разової та сумарної дози лазерного випромінювання, визначені алгоритми надання допомоги при дискогенних вертеброгенних радикулітах.
G. Casper і співавтори (1998) представили результати лікування 223 хворих на дискогенний попереково-крижовий радикуліт пункційним методом з використанням хольмієвого лазера. За їх даними, при застосуванні цієї методики, з урахуванням протипоказань, позитивний результат отримано в 92 % випадків [45].
При виборі методу оперативного втручання при дискогенному попереково-крижовому радикуліті враховують такі дані:
1. Клінічні показники – клініко-неврологічна картина захворювання, вік хворих, давність захворювання і тривалість останнього загострення, клінічні ознаки супутніх дисциту, епідуриту і варикозу, проведене раніше хірургічне або пункційне лікування, наявність супутньої соматичної патології.
2. Дані додаткових рентгенологічних (спондилографія, мієлографія, дискографія, комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія) і лабораторних (наявність ознак активного ревматичного процесу) досліджень.
На підставі цих даних виділяють наступні групи хворих:
1) хворі, яким абсолютно протипоказано проведення пункційної лазерної дискектомії (ПЛД);
2) хворі, яким показане оперативне лікування як за методикою ПЛД, так і відкрите хірургічне втручання;
3 ) хворі, яким абсолютно показано проведення ПЛД.
У 1-шу групу можуть бути включені хворі з вираженою соматичною патологією (хронічними захворюваннями серцево-судинної системи, що супроводжуються недостатністю кровообігу, загостренням виразкової хвороби шлунка), інфекційно-запальними процесами, з активним ревматичним процесом.
ПЛД протипоказана при психічних розладах і агравації больового синдрому.
ПЛД абсолютно протипоказана в наступних випадках: за наявності клініко-лабораторних ознак дисциту, який проявляється гострим стріляючим болем у хребті, субфебрильною температурою тіла, збільшенням ШОЕ, лейкоцитозом, характерними МРТ-ознаками; за наявності вільних фрагментів міжхребцевого диска, здавленні дурального мішка і корінців, вираженому сподилолістезі та спондилоартрозі; при вузькому спинно-мозковому каналі або за наявності епідуриту, варикозу і функціональної нестабільності в поперековому відділі хребта; за наявності в анамнезі даних про раніше перенесену травму поперекового відділу хребта, а також за наявності неврологічних проявів у вигляді супутніх парезів стопи (3–4 бали), порушень функції тазових органів.
До 2-ї групи можуть бути віднесені хворі, яким показане проведення як ПЛД, так і відкритого хірургічного втручання.
ПЛД відносно протипоказана хворим з тривалим анамнезом захворювання, яким раніше неодноразово проводили мануальну терапію у зв’язку з високим ризиком наявності у таких пацієнтів спайкового епідуриту.
Відносним протипоказанням є наявність грижі міжхребцевого диска розміром більше 6 мм.
Абсолютними показаннями до проведення ПЛД є: дискогенні попереково-крижові радикуліти в стадії люмбаго або люмбоішалгії без вираженого рухового дефекту при грижі міжхребцевого диска розміром менше 1/3 сагітального просвіту спинномозкового каналу (або розміром до 6 мм).
У 3-ю групу можуть бути включені хворі на дискогенний попереково- крижовий радикуліт у віці від 20 до 50 років при давності захворювання не більше 2 років (за тривалості останнього загострення до 6 міс). У тих випадках, коли були дотримані ці умови, як правило, вдавалося домогтися швидкої та стійкої ліквідації больового синдрому у всіх оперованих хворих.
Необхідно відзначити, що наявність супутньої соматичної патології (цукровий діабет, хронічні захворювання нирок, печінки і легенів) не є протипоказанням до проведення черезшкірної лазерної дискектомії. Окремі хірурги вважають, що показання до ПЛД такі ж, як і до мікронуклеотомії, однак спектр застосування лазерної дискектомії значно розширюється за рахунок малоінвазивних методів, можливості його застосування у хворих з соматичною патологією без використання наркозу, можливості ранньої реабілітації хворих. Проведення ПЛД, порівняно з методами місцевої блокади, не створює труднощів для традиційного втручання при неефективності ПЛД.
Однією з особливостей проведення пункційної лазерної нуклеотомії є відсутність необхідності загального знеболювання, оскільки втручання проводиться під місцевою анестезією. До завдань анестезіолога входить інтраопераційний контроль загального стану хворого, спостереження за пульсом, тиском і диханням хворого, емоційними реакціями.
Присутність анестезіолога в операційній необхідне для купірування можливих патологічних станів:
1) істероїдних реакцій;
2) анафілактоїдних реакцій;
3) колаптоїдного стану;
4) серцевої слабкості;
5) ортостатичних порушень.
Для купірування істероїдних реакцій застосовують препарати бензодіазепінового ряду (седуксен), центральні анестетики, нейролептики. З метою попередження розвитку анафілактоїдних реакцій проводять внутрішньошкірні проби на переносимість місцевих анестетиків.
Пункційна лазерна нуклеотомія (ПЛД) може бути проведена амбулаторно. Використовують 2 види доступів: задньобоковий і трансдуральний. Положення хворого – на боці, протилежному локалізації грижі міжхребцевого диска, з приведеними до живота колінами. Знеболювання місцеве (20–30 мл 1 % розчину новокаїну).
Можливе потенціювання знеболювання центральними анестетиками. При проведенні ПЛД обов’язково використовують пересувний рентгенапарат з електронно-оптичним перетворювачем типу "Сіремобіль 2000". На монітор виводяться рівень ураженого міжхребцевого диска, а також вище- і нижче розташовані хребці та міжхребцеві диски (щоб уникнути помилки при пункції диска необхідного рівня).
Пункцію виконують двома видами голок, залежно від доступу. При задньобоковому доступі використовують голку діаметром 1,2 мм і довжиною 18 см зі щільно підігнаним мандреном, фіксованим, щоб уникнути обертання його в просвіті голки під час проведення маніпуляції, зі зрізом вістря під кутом 35°. Міжхребцевий диск пунктують черезшкірно на відстані від 10 до 12 см від середньої лінії під кутом 45–50° (рис. 4.13).
У ряді випадків при спробі пункції міжхребцевого диска L5–S1 задньобоковим доступом можуть виникнути труднощі, пов’язані з високим розташуванням крила клубової кістки відповідної сторони. У таких випадках можливе застосування трансдурального доступу. Для цього використовують аналогічну голку довжиною 10 см.
Після виконання пункції диска в просвіт голки вводять кварцовий світловод діаметром 600 мкм і подають лазерне випромінювання з довжиною хвилі 1,06 мкм в імпульсному (1 с) режимі, одноразовою потужністю 15–20 Дж. Кінець світловода повинен виступати за межі зрізу голки на 1–2 мм. Газоподібні продукти, що виникають при вапоризації пульпозного ядра, видаляють через робочу голку за допомогою спеціального пристрою, підключеного до аспіратора.
Положення кінчика голки змінюють в ході операції для досягнення більш повного випаровування пульпозного ядра. У ході маніпуляції з хворим бажано підтримувати мовний контакт. При проведенні вапоризації може виникати біль розпираючого характеру "всередині хребта", що підсилюється під час роботи лазера, що, напевно, обумовлено короткочасним збільшенням внутрішньодискового тиску за рахунок газоутворення при вапоризації пульпозного ядра.
При використанні трансдурального доступу хворого госпіталізують на 1–2 доби. Щоб уникнути розвитку лікворної гіпотензії призначають ліжковий режим.
Хворих, яким була проведена лазерна пункційна дискектомія з використанням задньобокового доступу, виписують через 1–2 год після операції. Їм рекомендують носити жорсткий фіксуючий корсет не менше ніж 1,5 міс (при ходьбі і сидінні). У положенні лежачи слід користуватися щільним матрацом.
При дотриманні всіх правил виконання маніпуляції больовий синдром зникає відразу ж після проведення ПЛД, безпосередньо на операційному столі.
Віддалені результати лікування вивчалися нами в терміни від 3 до 5 років після операції. При їх аналізі ми перш за все звертали увагу на ступінь досягнення основної мети оперативного лікування – ліквідацію больового синдрому та повернення хворих до нормального способу життя і колишньої роботи. Стан хворих оцінювали з використанням як об’єктивних, так і суб’єктивних критеріїв за модифікованим шкалами Nurick (1 – повний регрес неврологічної симптоматики; 2 – поліпшення; 3 – стан без змін; 4 – погіршення неврологічного статусу) і MacNab (суб’єктивна оцінка свого стану самими хворими). Об’єктивні критерії стану хворих оцінювали за даними клініко- неврологічного статусу та даними додаткових досліджень (МРТ, ЕНМГ та ін).
При оцінці клінічного стану хворих з використанням шкали Nurick в ранній післяопераційний період (до 3 міс після операції) відзначено об’єктивне поліпшення їх стану в 224 (88 %) випадків (табл. 4.4, 4.5).
У ранній післяопераційний період об’єктивне поліпшення стану відмічено у 224 (88 %) хворих. Суб’єктивно позитивна динаміка спостерігалася у 222 (87 %) хворих.
Аналіз результатів хірургічного лікування у віддалений післяопераційний періоді (через 3–5 років після операції ) показав наступне: суб’єктивно позитивний результат лікування відзначали 209 (83 %) хворих, а дані об’єктивного дослідження свідчили про позитивні результати лікування у 218 (86 %) пацієнтів. Віддалені результати лікування оцінювали за тими ж шкалами через 3 роки і більше після ПЛД (табл. 4.6, 4.7).
Аналіз вищевикладених даних свідчить про позитивний результат хірургічного лікування больового синдрому за методом ПЛД у 83 % випадків за суб’єктивними даними (оцінці свого стану самими хворими) і в 86% випадків – за даними об’єктивного дослідження.
Таким чином, при дотриманні відповідних показань і протипоказань пункційну лазерну дискектомію можна розцінювати як високоефективний метод хірургічного лікування дискогенних попереково-крижових радикулітів.