Хирургические вмешательства при дегенеративном спондилолистезе пояснично-крестцового отдела позвоночника

Спондилолистезом называют состояние, при котором один позвонок смещается кпереди по отношению к нижележащему. Спондилолиз — это структурный дефект в pars interarticularis. Спондилолистез и спондилолиз встречаются довольно часто. Частота этой патологии составляет 79%. В большинстве случаев смещение минимально, клинические проявления отсутствуют.

Больные со спондилолистезом попадают под наблюдение нейрохирургов в основном в стадии развития неврологических проявлений. Спондилолистез с неврологическими проявлениями представляет собой стадию заболевания, которая характеризуется компрессией сегментарных корешков (в основном в межпозвонковом отверстии) или компрессия всего дурального мешка и корешков конского хвоста. Механизм поражения сегментарних корешков двоякий — компрессия их в резко уменьшенных межпозвонковых отверстиях сместившихся позвонков (компрессия в основном вышележащим суставным отростком), и натяжение на корне дуги вышележащего позвонка. Дуральный мешок и корешки конского хвоста сдавливаются телом нижнего сместившегося позвонка. Нейрохирургические вмешательства, проводимые в таких случаях, включают декомпрессию сегментарных корешков и дурального мешка, а также проведение стабилизации. Применяемые в прошлом редрессация и последующая стабилизация недостаточны, так как из–за перелома pars interarticularis, суставных отростков и их гипертрофированных капсул компрессия сегментарных корешков сохраняется или может усугубиться в процессе редрессации. По этой причине редрессацию позвонков следует производить после декомпрессии корешков и дурального мешка.

Патомеханизм формирования спондилолистеза. Стабильность люмбосакрального региона зависит от ориентации LV позвонка в сагиттальной плоскости, а также от люмбосакрального угла и угла наклона крестца, интактности остеодисколигаментозного комплекса (рис. 1). Силам вертикальной компрессии, приложенным к позвонку, противостоят диск и тела позвонков, а силам сдвига — диск и задние костные структуры. Рars interarticularis представляет собой относительно слабый костный мост между верхним и нижним межпозвонковыми суставами. Значительные физические нагрузки с флексией и экстензией могут привести к повреждению (перелому) pars interarticularis (спондилолитический спондилолистез), особенно если pars interarticularis имеет врожденные аномалии — удлинение (элонгацию) и структурную слабость (диспластический спондилолистез) (C.A. Reitman и соавт., 2002; E. Chosa и соавт., 2004). После повреждения pars interarticularis силам сдвига противостоит уже только диск. Это приводит к смещению кпереди вышележащего позвоночного столба. При неблагоприятном пояснично–крестцовом угле и угле наклона крестца возможность смещения возрастает. Таким образом, спондилолистез обусловлен повреждением pars interarticularis. В этом регионе происходит и компрессия сегментарных корешков сместившимися межпозвонковыми суставами или корнями дуг. Дуральный мешок сдавливается сместившимся телом позвонка, обычно нижним (J. Pfeil и соавт. 2002; H. Van der Wall и соавт., 2002; G.M. Hollenberg и соавт. 2002).

Классичфикация спондилолистеза. В международной классификации выделены такие типы спондилолистеза: 1) истмический спондилолистез (известный как спондилолитический спондилолистез) — приобретенный дефект в pars interarticularis. Он может быть выявлен при рентгенологическом исследовании в 5–20% всех случаев; 2) диспластический спондилолистез — врожденный дефект развития дуги, pars interarticularis и межпозвонковых суставов, который в некоторых случаях может прогрессировать; 3) дегенеративный спондилолистез, развивающийся вследствие длительной межсегментарной нестабильности, подвывиха межпозвонковых суставов и разрыва их капсулы при отсутствии дефекта в pars interarticularis. Обнаруживают у 5,8% мужчин и 9,1% женщин (у многих из них он клинически не проявляется); 4) травматический спондилолистез, который формируется вследствие травм костных структур (переломов); 5) патологический спондилолистез, развивающийся вследствие генерализованных или локальных патологических процессов в костях.

Четвертый и 5-й типы спондилолистеза из данной главы мы исключили, так как они не имеют отношения к дегенеративным процессам в поясничном отделе позвоночника. Дегенеративные процессы в позвоночнике приводят к развитию спондилолистеза. Однако косвенно они ведут к повышенной мобильности позвонков (нестабильности), напряжению кости в pars interarticularis, повреждению pars interarticularis (спондилолизу) и в конечном итоге — к истмическому спондилолистезу. Дегенеративные процессы и вызванная ими нестабильность в зрелом возрасте способствуют прогрессированию смещения позвоночника с диспластическими врожденными аномалиями (особенно pars interarticularis). По этой причине в этой главе мы рассмотрим первые три типа спондилолистеза, которые непосредственно или косвенно связаны с дегенеративными процессами в позвоночнике.

P.G. Marchetti и соавторы (1994, 1997) предложили следующую патогенетическую классификацию спондилолистеза.

І.Развивающийся спондилолистез:

1.Высоко диспластический:

-   с лизисом pars interarticularis;

-   с элонгацией pars interarticularis.

2.Низко диспластический:

-   с лизисом pars interarticularis;

-   с элонгацией pars interarticularis.

ІІ.Приобретенный спондилолистез:

1.Травматический:

-   острые переломы;

-   стресс-переломы (перелом кости от «напряжения» и «усталости» — литический спондилолистез).

2.Послеоперационный:

-   прямая операция;

-   непрямая операция.

Патологические:

-   локальная патология;

-   системная патология.

Дегенеративные:

-   первичные;

-   вторичные.

Развивающийся спондилолистез по патогенезу близок к дисплазии тазобедренного сустава. Его прогрессирование зависит от степени дисплазии и внешних факторов (возраст, масса тела, мышечный баланс и др.). Врожденный дефицит задних костных структур — дуг, pars interarticularis и межпозвонковых суставов — предрасполагает к смещению. У детей адаптивные изменения и костная перестройка также способствуют смещению позвонков.

Высоко диспластический спондилолистез обычно встречается на уровне LV–SI, и проявляется у подростков, сопровождаясь люмбосакральным кифозом. Раньше его описывали как врожденный, но многие авторы справедливо отмечают, что у детей он отсутствует и формируется позже. Низко диспластический спондилолистез проявляется в возрасте 20–40 лет. Смещение при этом не сопровождается кифозом, угловые смещения не наблюдаются.

Степень спондилолистеза устанавливают по клинико — рентгенологической классификации Майердинга: I степень — смещение позвонка на ¼ величины поверхности тела, II — на ½, III — на ¾, IV степень — на всю поверхность тела позвонка (H.W. Meyerding, 1932).

В зависимости от того, в каком направлении смещается позвонок, выделяют передний (истинный; у 92,5% больных в наших наблюдениях), задний (ложный; у 7,5 % больных) и латеральный спондилолистез. Последний является следствием травм и деструктивных процессов в позвоночнике (опухоли позвонков, остеопороз). Этот тип спондилолистеза не связан с дегенеративными процессами, поэтому мы его не рассматриваем в этой главе.

Спондилолистез часто встречается в подростковый период и в зрелом возрасте. У детей он развивается редко.

С учетом стадии развития заболевания, а также клинической картины, подтвержденной рентгенологическими данными выделяют: 1) I стадию спондилолистеза — начало смещения; II стадию — прогрессирование смещения; III стадию — прекращения смещения.

По клиническим проявлениям выделяют: 1) бессимптомный спондилолистез; 2) спондилолистез с локальными и неврологическими проявлениями.

Клиническая картина. Боль в нижних отделах поясницы обычно появляется не ранее 18–22 лет. В I и II стадиях спондилолистеза боль возникает только в поясничном отделе позвоночника. В III и IV стадиях, как правило, появляется корешковая симптоматика. Боль в поясничном отделе позвоночника усиливается при ходьбе и физической нагрузке, уменьшается в состоянии покоя. При наклонах боль в поясничном отделе позвоночника усиливается. Специфических признаков, позволяющих отличить боль при спондилолистезе от таковой при других видах патологии поясничного отдела позвоночника, нет (G.M. Ivanic и соавт., 2003).

Во II–IV стадиях спондилолистеза при пальпации можно обнаружить «ступеньку» в поясничном отделе. Однако необходимо помнить, что при литическом спондилолистезе эта «ступенька» находится на уровень выше истинного места спондилолистеза. Связано это с тем, что при спондилолистезе (например, на уровне LV–SI) происходит литический дефект в pars interarticularis. При этом дуга позвонка LV отделяется от его тела, но остается связанная с капсулами SI суставов LV–SI. Тело позвонка LV остается связанным с телом позвонка LIV благодаря диску LIV–LV. Диск LV–SI несостоятелен. На этом уровне происходит смещение. В результате вышележащие отделы позвоночника и позвонок LIV с телом позвонка LV смещаются кпереди, а дуга позвонка LV с позвонком SI — кзади. При этом создается впечатление, что «ступенька» расположена между позвонками LIV–LV. При дегенеративном спондилолистезе дуга LV остается связанной с позвонком LV. Наблюдается только подвывих или вывих в межпозвонковых суставах (LV–SI), «ступеньку» обнаруживают на уровне LV–SI (L.L. Wiltse и соавт., 1989).

В поздних стадиях спондилолистеза (III и IV) развивается корешковая симптоматика — корешковая боль, радикулопатия. Эти симптомы могут быть как односторонними, так и двусторонними. В отличие от грыж дисков, воздействие на корешки при спондилолистезе происходит по-иному. Так типичным для грыжи LІV–SI является компрессия корешка L5, а для грыжи LV–SI — корешка S1. Это может наблюдаться и при спондилолистезе. Но более типичным при литическом спондилолистезе на уровне LIV–LV является компрессия корешка L4, а при спондилолистезе на уровне LV–SI — корешка L5. Связано, это с тем, что (на примере спондилолистезана уровне LV–SI) дуга позвонка LV отделяется от его тела, но остается связанной с SI капсулами суставов LV–SI и смещается назад вместе с позвонком SI, что приводит к спонтанной декомпрессии дурального мешка и корешков S1. Дуральный мешок на уровне SI и корешки S1 смещаются кзади. При заднем смещении дурального мешка на уровне SI оттягивается кзади и дуральный мешок на уровне LV. Но на этом уровне дуральный мешок остается прижатым к телу позвонка LV, так как он фиксирован корешками L5, которые проходят под корнями дуг LV и притягивают дуральный мешок к задней поверхности LV. По этой причине корешки L5 испытывают резкое натяжение, что и проявляется клинически.

Описанный механизм присущ литическому спондилолистезу. При дегенеративном спондилолистезе (например, при спондилолистезе на уровне LV–SI) дуга позвонка LV остается фиксированной к его телу. Она давит на заднюю поверхность дурального мешка, вызывая синдром конского хвоста. При этом дуральный мешок уже не может сместиться кзади, так как он испытывает дорсальную компрессию дугой позвонка LV, и вентральную компрессию — верхним краем тела позвонка SІ (как и корешки S1). Поэтому в клинической картине вначале преобладает симптоматика поражения корешков S1, затем присоединяются признаки компрессии конского хвоста.

По данным K.W. Kim и соавторов (2004), корешки, которые обычно располагаются под нижним краем корня дуги позвонка, могут смещаться каудально. В межпозвонковых отверстиях корешки (при нормальном их расположении) сдавливаются в краниокаудальном направлении между корнем дуги и верхней частью межпозвонкового диска. При каудальном расположении корешков они сдавливаются в вентродорсальном направлении между задневерхней частью межпозвонкового диска и костными остеофитами.  Интересно, что при нормальном расположении корешков смещение позвонков происходит реже, чем при каудальном расположении.

Диагностика. Для диагностики спондилолистеза делают рентгенограммы в двух проекциях.

На рентгенограммах устанавливают степень смещения позвонков. Определяют углы (поясничный лордоз, люмбосакральный угол, угол наклона крестца) люмбальный индекс. Для этого используют схему, предложенную S.P. Antoniades и соавторами (2000; рис.1). В норме угол наклона крестца составляет 40–60°.

Компьютерную томографию применяют для оценки костных аномалий, в частности дефекта в pars interarticularis. Она также полезна в изучении степени формирования костного спондилодеза после оперативного вмешательства.

При МРТ оценивают степень смещения тел позвонков, определяют размеры грыж дисков, степень компрессии дурального мешка и сегментарных корешков.

Электоронейромиографию (ЭНМГ) применяют для объективизации неврологических нарушений, оценки степени их регресса после операции.

Лечебная тактика. При спондилолистезе с незначительным смещением позвонков (I стадия) без неврологической симптоматики назначают консервативное лечение. Во II стадии спондилолистеза без неврологической симптоматики лечебная тактика зависит от степени люмбалгии, возраста больного, его физической активности. Учитывают также рентгенологические данные. Оптимальным методом лечения спондилолистеза (II–IV стадии) с неврологической симптоматикой является хирургическое.

Хирургическое лечение. Ранее использовали в основном редрессацию и стабилизацию позвонков (T. Prasartritha, 2001). Даже в настоящее время большинство авторов полагают, что единственной целью хирургического вмешательства является редрессация и последующая стабилизация (Chang и соавт., 2001; G.M. Ivanic и соавт., 2003 J.H.). Широко применяется фиксация позвонков с переднего забрюшинного доступа (M.G. Kaiser и соавт., 2002; E. Escobar и соавт., 2003; V. Saraph и соавт., 2004). Разработаны различные методы и конструкции для фиксации позвонков. В последнее время интенсивно используются фиксаторы с памятью формы (Zhang H и соавт. 2003). Однако необходимость адекватной декомпрессии корешков и дурального мешка, как правило, в большинстве публикаций не рассматривается (S.M. Theiss, 2001; D. Goutallier и соавт., 2001; L.Y. Dai и соавт., 2001; J. Tan и соавт., 2002).

В настоящее время опубликованы работы, в которых показана необходимость адекватной декомпрессии нервных структур перед выполнением редрессации и стабилизации (A.T. Stone и соавт., 2002; J.S. Fischgrund, 2004). В основном проблемой декомпрессии нервных структур при спондилолистезе занимаются нейрохирурги (F. Pellise и соавт., 1999).

В то же время некоторые нейрохирурги предлагается проводить только декомпрессию нервных структур. Так, Y. Ito и соавторы (2003) проводят ламинэктомию и резекцию задневерхнего края тела нижнего сместившегося позвонка — вентральную декомпрессию. При использовании такой методики общее улучшение отмечено у 75,6% больных. Авторы сообщают, что площадь дурального мешка после декомпрессии увеличивается в среднем с 184,4 мм² (до операции) до 339,1 мм² (после операции).

В последнее время предлагается после декомпрессии проводить межтельный спондилодез костью или кейджами самостоятельно (P.J. Slosar и соавт., 2001; B.K. Kwon и соавт., 2003) или в сочетании с транспедикулярной фиксацией (W.S. Rosenberg и соавт., 2001; P. Bartolozzi и соавт., 2003). T. Asazuma и соавторы (2004) предлагают использовать межтельный спондилодез кейджами в сочетании с транспедикулярной полужесткой системой фиксации. Предлагается также использовать жесткую и полужесткую систему транспедикулярной фиксации с учетом степени нестабильности и смещения (M. Pfeiffer и соавт., 2003).

Для фиксации смещенных тел позвонков A. Minamide и соавторы (2003) предлагают использовать шурупы, проходящие наискось через тела двух позвонков. Для вправления смещенных позвонков разработаны специальные дистракционные приспособления (Y. Wang и соавт., 2001).

Недавно внедрена транскутанная транспедикулярная система «Sextant» (K.T. Foley и соавт., 2002). Методика малоинвазивная, выполняется из 6 небольших разрезов. Ее выполняют при незначительных смещениях (I–II степени), когда отсутствует необходимость в проведении декомпрессии. Однако не всегда удается устранить смещение. В большинстве случаев при этом обеспечивается только стабилизация.

Некоторые авторы предлагают проводить декомпрессию нервных структур и фиксацию без устранения смещений (S. Naderi и соавт., 2003). Декомпрессия без редрессации и фиксации показана при дегенеративном спондилолистезе I–II степени (R.A. Kristof и соавт., 2002).

Для устранения повреждений pars interarticularis при спондилолизе предлагают такие методы: скручивание ее проволокой, установку костных имплантатов и свинчивание шурупами (L.Y. Dai и соавт., 2001; Z. Askar и соавт., 2003). Однако такие методы применимы только в ранней стадии спондилолитического спондилистеза (без компрессии нервных структур).

Выбор хирургической тактики. Хирургическая тактика зависит от вида спондилолистеза, степени его выраженности, возраста больного, прогрессирования процесса (S. Madan, 2002). При наличии неврологических проявлений хирургическое вмешательство должно быть направлено прежде всего на декомпрессию корешков и дурального мешка, устранение натяжения корешков. Вторым этапом мы проводили редрессацию, пытаясь устранить патологическое смещение позвонков. На третьем этапе выполняли стабилизацию позвонков.

Нами разработан алгоритм хирургической тактики с учетом вида спондилолистеза и степени смещения позвонков (табл.23).

Таблица 23. Хирургические вмешательства, применяемые при спондилолистезе

Таким образом, при всех видах спондилолистеза нами была проведена декомпрессия корешков и дурального мешка. Однако при спондилолистезе I степени редрессация и стабилизация не проводились. При спондилолистезе II степени были проведены редрессация и стабилизация позвонков кейджами, устанавливаемыми с заднего доступа (PLIF — posterior lumbar interbody fusion). Спондилолистез III–IV степени стабилизировали установкой кейджей с заднего доступа (PLIF) в сочетании с установкой транспедикулярной системы фиксации (рис. 2).

Некоторые авторы рекомендуют дифференцированно подходить к редрессации. Редрессация относительно легко выполнима в I–II стадиях спондилолистеза. В III–IV стадиях ее выполнять сложно, возможно усугубление неврологической симптоматики. При невозможности вправления O. Boachie-Adjei и соавторы (2002) рекомедуют просто фиксировать позвонки после декомпрессии нервных структур.

Хирургическая техника. Сегментарная декомпрессия — интерламинэктомия, медиальная резекция суставных отростков, декомпрессия корешков, при необходимости дискэктомия. Выполняли при дегенеративном спондилолистезе I степени. Оперативное вмешательство можно проводить с двух сторон. Если у больного наблюдается односторонняя радикулярная симптоматика, операцию проводят на стороне поражения. Производят резекцию нижнего края верхней дуги и верхнего края нижней дуги (интерламинэктомия). При смещении I степени перелом pars interarticularis или суставных отростков отсутствует. Поэтому полного удаления суставных отростков не требуется. Проводят медиальную фасетэктомию. Затем кусачками Керрисона с браншами шириной 2–3 мм расширяют межпозвонковое отверстие (декомпрессия корешка). При наличии грыжи дисков проводят ее иссечение, полость диска кюретируют.

Интерляминарная декомпрессия, редрессация (PLIF.) Вмешательство выполняли с двух сторон при дегенеративном спондилолистезе II степени, истмическом и диспластическом спондилолистезе I–II степени. При этой операции, как и при предыдущей, проводили интерламинэктомию (резекцию нижнего края верхней дуги и верхнего края нижней дуги) на соответствующем уровне. Учитывая, что для установки кейджей необходимо достаточное пространство, проводили медиальную фасетэктомию (если планировали установить кейджи диаметром 12 мм). Установка кейджей диаметром 14–16 мм требовала поведения полной фасетэктомии. Если это условие не выполняется, попытка установки кейджей при наличии суставных отростков ведет к излишней тракции дурального мешка и, как правило, к неврологическим послеоперационным осложнениям, чаще всего — к расстройствам функций тазовых органов. Фасетэктомия обеспечивала декомпрессию корешков сзади. После фасетэктомии выполняли полную дискэктомию, сохраняя замыкательные пластинки. Дискэктомия позволяла устранить вентральную компрессию корешков.

В дальнейшем мобилизировали дуральный мешок, коагулировали эпидуральные вены. Остеофиты, выступающие в сторону позвоночного канал резецировали. Затем в полости диска (с двух сторон) устанавливали узкие распаторы и проводили редрессацию. Удаляли замыкательные пластинки выше- и нижележащего позвонков на месте установки протеза. Протез межпозвонкового диска был на 2–3 мм шире, чем высота самого диска. При установке протеза необходимо создать максимальную дистракцию. Протезы устанавливают параллельно друг другу. Задняя часть протеза должна располагаться на 2 мм глубже (вентральнее) задней поверхности позвоночного канала. Протезы заполняют костной стружкой, что способствует формированию корпородеза.

Ляминарная декомпрессия, редрессация, PLIF и транспедикулярная фиксация применялись нами при истмическом и диспластическом спондилолистезе III–IV степени. Как правило, проводили ламинэктомию двух смежных позвонков, полную фасетэктомию смежных позвонков, двусторонюю полную дискэктомию. Выполнение этих этапов в большинстве случаев обеспечивало декомпрессию корешков и дурального мешка. Иногда дополнительно проводили резекцию части корня дуги для декомпрессии корешков и заднего края тела нижнего позвонка в соответствующем сегменте для декомпрессии дурального мешка. Не выполнив адекватную декомпрессию дурального мешка и корешков, мы не проводили редрессацию, так как это могло привести к усилению компрессии корешков и дурального мешка. После декомпрессии проводили редрессацию. Затем в полость дисков ввинчивали кейджи (рис. 3). На следующем этапе операции устанавливали транспедикулярную систему фиксации. Использовали олигосегментарную систему (в смежных позвонках). Шурупы ввинчивали в тела через корни дуг, что не представляло трудностей, так как до этого были проведены ламинэктомия и полная фасетэктомия (корни дуг и полость диска находились под визуальным контролем; рис. 4). После ввинчивания шурупов собирали систему (рис. 5). Проводили рентгенконтроль.

Осложнения оперативного лечения. Наиболее часто встречаются следующие интраоперационные осложнения:

1)  травматизация корешков или дурального мешка при их декомпрессии;

2)  травматизация корешков или дурального мешка при их вправлении;

3)  травматизация корешков или дурального мешка при установке межтельных кейджей;

4)  травматизация корешков или дурального мешка при установке транспедикулярной системы;

5)  неправильная установка кейджей и транспедикулярной системы;

6)  большая кровопотеря.

Среди послеоперационных осложнений ледует отметить:

1)  миграцию кейджей;

2)  поломку или смещение транспедикулярных шурупов;

3)  осутствие редрессации, дальнейшее смещение позвонков;

4)  воспалительные процессы.

По данным L. Chen и соавторов (2003), разрывы твердой мозговой оболочки отмечаются у 3,4% больных, повреждения корешков — у 2,5%, неправильная установка систем фиксации — у 7,5% больных. Среди наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений авторы отмечают смещение кейджей (у 2,5% больных), «проседание» кейджей в тела позвонков ( у 3,4%), арахноидит (у 1,7%), псевдоартроз (у 1,7%). Авторы не применяли транспедикулярной фиксации (только PLIF фиксация), что снизило количество осложнений.

По данным P.C. Jutte и соавторов (2002), при применении транспедикулярной фиксации при спондилолистезе у 6,5% больных положение шурупов было неправильным. У 12,4% больных выявлено повреждение шурупов. Авторы сообщают, что если коррекция спондилолистеза LV–SI заканчивается установкой транспедикулярной системы без установки PLIF, частота повреждения шурупов возрастает.

Результаты лечения. У всех больных, находящихся на лечении в Институте нейрохирургии в течение 1996–2004 гг., удалось достичь редукции спондилолистеза (как минимум на 1 степень) и стабилизации сместившихся позвонков. Мы применяли раннюю активизацию больных (на 2-е–3-и сутки после операции). Результаты лечения регресса неврологической симптоматики приведены в табл. 24.

Таблица 24. Регресс неврологической симптоматики

Данные таблицы свидетельствовали о том, что чем радикальнее декомпрессия и стабилизация, тем лучше непосредственные результаты лечения. В подавляющем большинстве случаев достигнут функционально значимый регресс неврологической симптоматики.

Отдаленные результаты удалось проследить через 12–29 мес у 21 больного. У 11 больных был истмический и диспластический спондилолистез III–IV степени, у 2 — истмический и диспластический спондилолистез I–II степени, у 4 — дегенеративный спондилолистез II степени и у 4 — дегенеративный спондилолистез I степени. В отдаленный период, по данным рентгенографии, компьютерной томографии и МРТ у всех больных сформировался костный спондилодез. Прогрессирования спондилолистеза не отмечалось (рис. 6–11). У больных с истмическим и диспластическим спондилолистезом наблюдалось стабильное неврологическое состояние. У 2 больных с дегенеративным спондилолистезом развился рецидив болевого синдрома. Однако боль была менее интенсивная, чем до операции.

Ни в одном случае не было поломки или смещения конструкций, обеспечивающих стабилизацию позвоночника (рис. 12–14).

Обнаружены следующие преимущества установки кейджей в сочетании с транспедикулярной фиксацией для стабилизации спондилолистеза:

1)  создание жесткой дистракции междискового пространства;

2)  увеличение высоты межпозвонкового диска;

3)  предотвращение фораминальной компрессии корешков;

4)  стабилизация двух смежных позвонков;

5)  предотвращение нестабильности и деформации позвоночника;

6)  протезы расположены вдоль оси, где проецируется максимальная нагрузка;

7)  протезы максимально обжимаются (благодаря аксиальной нагрузке);

8)  протезы расположены возле центра ротации позвонков, что предупреждает ротационное смещение позвонков;

9)  протезы более прочные, чем костный трансплантат.

Разработанная нами форма протеза предотвращала выпадение, миграцию и поломку трансплантата, уменьшение высоты дискового пространства. Использованы следующие размеры протеза для коррекции поясничного спондилолистеза: 14×21 мм, 12×21 мм, 12×26 мм, 14×26 мм и 13×20 мм.

Транспедикулярная система фиксации дополнительно усиливала конструкцию. Использование этой системы при спондилолистезе обеспечивало прочную фиксацию позвонковых сегментов. Она предотвращала боковые и ротационные смещения, смещения в переднезаднем направлении, что способствует ранней активизации больных в послеоперационный период. Мы использовали полиаксиальную систему, позволяющую ввинчивать шурупы под любым углом. Учитывая необходимость надежной иммобилизации смещенных позвонков, мы использовали максимально длинные шурупы. Подбирали шурупы на всю длину тела позвонка. Расчеты проводили по рентгенограммам с учетом 20–30% увеличения реальных размеров позвонков на рентгеновских снимках.

Мы убедились, что только адекватная декомпрессия нервных структур приводит к существенному или полному регрессу неврологической симптоматики.

Результаты лечения спондилолистеза, по данным различных авторов, зависят от вида спондилолистеза и методов оперативного лечения.

M.B. Kornblum и соавторы (2004) провели заднюю декомпрессию и выполнили артродез аутокостью 47 больным с дегенеративным спондилолистезом. После операции больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили больные, у которых сформировался костный блок, 2-ю — больные с псевдоартрозом. Улучшение отмечено у 86% больных 1-й группы и у 56% больных 2-й группы.

При применении задней декомпрессии и спондилодеза кейджами в сочетании с транспедикулярной фиксацией H.S. Lin и соавторы (2004) отличные результаты лечения отметили у 21 больного, хорошие — у 10 больных, удовлетворительные — у 2. По данным M. Spruit и соавторов (2000), при применении декомпрессии, редрессации, PLIF и транспедикулярной фиксации степень смещения удалось уменьшить в среднем с 21% до операции до 7% после нее.

O. Morelos и соавторы (2004) проанализировали результаты лечения 32 больным с начальной степенью (<30%) истмического спондилолистеза на уровне LV–SI. Хирургическое лечение включало декомпрессию корешков, вправление смещения, резекцию псевдоартроза, корпородез аутокостью, селективную инструментации. Хорошие клинические и рентгенографические результаты отмечены у 27 больных. У 5 больных смещение прогрессировало.

J.W. Brantigan и соавторы (2003) сообщают, что при использовании кейджей из углеродного волокна в сочетании с транспедикулярной фиксацией костный анкилоз сформировался у 97,2% больных в течение 2 лет. Положительные клинические результаты отмечены у 94,6% больных. Высота диска до операции составляла в среднем 8,3 мм, после операции — 10,2 мм, через 2 года — 9,8 мм. Лордоз LV–SI был нормальным и составлял после операции 30,6° после операции.

G. La Rosa и соавторы (2003) сравнили результаты лечения двух групп больных со спондилолистезом. Больным 1-й группы проводили PLIF и транспедикулярную фиксацию, 2-й группы — только транспедикулярную фиксацию. Через 2 года рентгенологические показатели (отсутствие прогрессирования смещения, пояснично-крестцовые углы, поясничный лордоз и др.) были лучше у больных 1-й группы, но клинические результаты были одинаковы в обеих группах. Анализируя данную работу, мы пришли к выводу, что адекватной декомпрессии корешков и дурального мешка не было проведено ни в одной из групп.

В начальных стадиях спондилолистеза клинические результаты лечения больных, которым была выполнена декомпрессия и стабилизация, не отличаются от таковых при выполнении только стабилизации (F.F. Adam, 2003).

R.A. Kristof и соавторы (2002) сообщают о результатах лечения больных с денеративным спондилолистезом I–II степени, которым была выполнена декомпрессия без редрессации и фиксации. У всех 49 больных (55% женщин и 45% мужчин, средний возраст — 68,7 лет) была корешковая боль. Люмбалгия была у 85,7% больных. В 67% случаев спондилолистез располагался на уровне LIV–LV. Костная декомпрессия выполнена 53% больным, у остальных она сочеталась с дискэктомией. Хорошие результаты отмечены у 73,5% больных. В течение 44 мес у 10,2% больных возникла необходимость в проведении повторных вмешательств с установкой систем фиксации.

Таким образом, при спондилолистезе с неврологической симптоматикой необходимо проводить хирургическое лечение, которое в первую очередь должно быть направленно на декомпрессию нервных структур, редрессацию и полноценную стабилизацию сместившихся позвонков. Оптимальными методами стабилизации являются установка межтельных кейджей при I–II степени спондилолистеза и комбинация установки межтеловых кейджей с транспедикулярной системой фиксации (при спондилолистезе III–IV степени).

Список литературы

1.       Adam F.F. Surgical management of isthmic spondylolisthesis with radicular pain. Int. Orthop. 2003;27(5):311–4. Epub 2003 Jul. 03.

2.       Antoniades S.P., Hammerberg K.W., DeWald R.L. Sacral sagittal plane configuration in spondylolisthesis. Spine. 2000;25:1085–1091.

3.       Asazuma T., Yamugishi M., Sato M., Ichimura S., Fujikawa K., Crock H.V. Posterior spinal fusion for lumbar degenerative diseases using the Crock-Yamagishi (C–Y) spinal fixation system. J. Spinal. Disord. Tech. 2004 Jun.;17(3):174–7.

4.       Askar Z., Wardlaw D., Koti M. Scott wiring for direct repair of lumbar spondylolysis. Spine. 2003 Feb. 15;28(4):354–7.

5.       Barbanti Brodano G., Donati U., Palmisani M., Pompili M., Boriani S. Posterior lumbar interbody fusion a mid-term review of 60 cases.] Chir, Organi, Mov, 2000 Oct.–Dec.;85(4):345–60.

6.       Bartolozzi P., Sandri A., Cassini M., Ricci M. One-stage posterior decompression–stabilization and trans-sacral interbody fusion after partial reduction for severe L5–S1 spondylolisthesis. Spine. 2003 Jun. 1;28(11):1135–41.

7.       Boachie-Adjei O., Do T., Rawlins B.A. Partial lumbosacral kyphosis reduction, decompression, and posterior lumbosacral transfixation in high-grade isthmic spondylolisthesis: clinical and radiographic results in six patients. Spine. 2002 Mar. 15;27(6):E161–8.

8.       Brantigan J.W., Neidre A.. Achievement of normal sagittal plane alignment using a wedged carbon fiber reinforced polymer fusion cage in treatment of spondylolisthesis. Spine J. 2003 May.–Jun.;3(3):186–96.

9.       Chang J.H., Lee C.H., Wu S.S., Lin L.C. Management of multiple level spondylolysis of the lumbar spine in young males: a report of six cases. J. Formos. Med. Assoc. 2001 Jul.;100(7):497–502.

10.    Chen L., Tang T., Yang H. Complications associated with posterior lumbar interbody fusion using Bagby and Kuslich method for treatment of spondylolisthesis. Chin. Med. J. (Engl.). 2003 Jan.;116(1):99–103.

11.    Chosa E., Totoribe K., Tajima N.. A biomechanical study of lumbar spondylolysis based on a three-dimensional finite element method. J. Orthop. Res. 2004 Jan.;22(1):158–63.

12.    Dai L.Y., Jia L.S., Yuan W., Ni B., Zhu H.B. Direct repair of defect in lumbar spondylolysis and mild isthmic spondylolisthesis by bone grafting, with or without facet joint fusion. Eur. Spine. J. 2001 Feb.;10(1):78–83.

13.    Escobar E., Transfeldt E., Garvey T., Ogilvie J., Graber J., Schultz L. Video-assisted versus open anterior lumbar spine fusion surgery: a comparison of four techniques and complications in 135 patients. Spine. 2003 Apr. 1;28(7):729–32.

14.    Fischgrund J.S. The argument for instrumented decompressive posterolateral fusion for patients with degenerative spondylolisthesis and spinal stenosis. Spine. 2004 Jan.15;29(2):173–4.

15.    Foley K.T., Gupta S.K. Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine: preliminary clinical results. J. Neurosurg. Spine. 2002 Jul.;97(1):7–12.

16.    Goutallier D., Djian P., Borgese M.A., Allain J. Degenerative lumbar spondylolisthesis treated with isolated intersomatic arthrodesis: results of 30 cases with an average 4-year follow up. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice. Appar. Mot. 2001.

17.    Hollenberg G.M., Beattie P.F., Meyers S.P., Weinberg E.P., Adams M.J. Stress reactions of the lumbar pars interarticularis: the development of a new MRI classification system. Spine. 2002 Jan. 15;27(2):181–6.

18.    Ito Y., Oda H., Taguchi T., Inoue H., Kawai S. Results of surgical treatment for lumbar canal stenosis due to degenerative spondylolisthesis: enlargement of the lumbar spinal canal. J. Orthop. Sci. 2003;8(5):648–56.

19.    Ivanic G.M., Pink T.P., Achatz W., Ward J.C., Homann N.C., May M. Direct Stabilization of Lumbar Spondylolysis With a Hook Screw: Mean 11-Year Follow-up Period for 113 Patients. Spine. 2003 Feb. 1;28(3):255–9.

20.    Jutte P.C., Castelein R.M. Complications of pedicle screws in lumbar and lumbosacral fusions in 105 consecutive primary operations. Eur. Spine J. 2002 Dec.;11(6):594–8. Epub 2002 Oct. 15.

21.    Kaiser M.G., Haid R.W. Jr., Subach B.R., Miller J.S., Smith C.D., Rodts G.E.Jr. Comparison of the mini-open versus laparoscopic approach for anterior lumbar interbody fusion: a retrospective review. Neurosurgery. 2002 Jul.;51(1):97–103; discussion 103–5.

22.    Kim K.W., Chung J.W., Park J.B., Song S.W., Ha K.Y., An H.S. The course of the nerve root in the neural foramen and its relationship with foraminal entrapment or impingement in adult patients with lumbar isthmic spondylolisthesis and radicular pain. J. Spinal Disord. Tech. 2004 Jun.;17(3):220–5.

23.    Kornblum M.B., Fischgrund J.S., Herkowitz H.N., Abraham D.A., Berkower D.L., Ditkoff J.S. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective long-term study comparing fusion and pseudarthrosis. Spine. 2004 Apr. 16;29(7):726–33; discussion 733–4.

24.    Kristof R.A., Aliashkevich A.F., Schuster M., Meyer B., Urbach H., Schramm J. Degenerative lumbar spondylolisthesis-induced radicular compression: nonfusion-related decompression in selected patients without hypermobility on flexion–extension radiographs. J. Neurosurg. Spine. 2002 Oct.;97(3):281–6.

25.    Kwon B.K., Berta S., Daffner S.D., Vaccaro A.R., Hilibrand A.S., Grauer J.N., Beiner J., Albert T.J. Radiographic analysis of transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of adult isthmic spondylolisthesis. J. Spinal. Disord. Tech. 2003 Oct.;16(5):469–76.

26.    La Rosa G., Conti A., Cacciola F., Cardali S., La Torre D., Gambadauro N.M., Tomasello F. Pedicle screw fixation for isthmic spondylolisthesis: does posterior lumbar interbody fusion improve outcome over posterolateral fusion? J. Neurosurg. Spine. 2003 Sep.;99(2):143–50.

27.    Lin H.S., Zha Z.G., Li Z.Z., Wang G.P., Wang D.J., Liu N. Posterior lumbar intervertebral fusion device and a new transpedical screw system for treatment of lumbar spondylolisthesis Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2004 Mar.;24(3):339–42.

28.    Madan S., Boeree N.R. Outcome of posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion for spondylolytic spondylolisthesis. Spine. 2002 Jul. 15;27(14):1536–42.

29.    Marchetti P.G., Bartolozzi P. Classification of spondylolisthesis as a guideline for treatment. In: Bridwell KH, DeWald RL, eds. Textbook of Spinal Surgery, 2nd cd. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997:1211–1254.

30.    Marchetti P.G., Binazzi R., Briccoli A. et al. The surgical treatment of spondylolisthesis. Clin. Organi. Med. 1994,79: 85–91.

31.    Meyerding H.W. Spondylolisthesis. Surg. Gynecol. Obset. 1932; 4:37.

32.    Minamide A., Akamaru T., Yoon S.T., Tamaki T., Rhee J.M., Hutton W.C. Transdiscal L5–S1 screws for the fixation of isthmic spondylolisthesis: a biomechanical evaluation. J. Spinal Disord. Tech. 2003 Apr.;16(2):144–9.

33.    Morelos O., Pozzo A.O. Selective instrumentation, reduction and repair in low–grade isthmic spondylolisthesis. Int Orthop. 2004 Jun.;28(3):180–2. Epub 2004 Jan. 15.

34.    Naderi S., Manisali M., Acar F., Ozaksoy D., Mertol T., Arda M.N. Factors affecting reduction in low-grade lumbosacral spondylolisthesis. J. Neurosurg. Spine. 2003 Sep.;99(2):151–6.

35.    Pellise F., Toribio J., Rivas A., Garcia-Gontecha C., Bago J., Villanueva C. Clinical and CT scan evaluation after direct defect repair in spondylolysis using segmental pedicular screw hook fixation. J. Spinal Disord. 1999 Oct.;12(5):363–7.

36.    Pfeiffer M., Hildebrand R., Grande M., Griss P. Evaluation of indication–based use of transpedicular instrumentations with different rigidity for lumbar spinal fusion: a prospective pilot study with 3 years of follow-up. Eur. Spine J. 2003 Aug.;12(4):369–77. Epub 2003 Feb. 11.

37.    Pfeil J. [Spinal growth under physiological and pathological conditions] Orthopade 2002 Jan.;31(1):2–10.

38.    Prasartritha T.Surgical repair of pars defects in spondylolysis. J Med Assoc Thai 2001 Sep;84(9):1235–40

39.    Reitman C.A., Gertzbein S.D., Francis W.R. Jr. Lumbar isthmic defects in teenagers resulting from stress fractures. Spine J. 2002 Jul.–Aug.;2(4):303–6.

40.    Rosenberg W.S., Mummaneni P.V. Transforaminal lumbar interbody fusion: technique, complications, and early results. Neurosurgery. 2001 Mar.;48(3):569–74; discussion 574–5.

41.    Saraph V., Lerch C., Walochnik N., Bach C.M., Krismer M., Wimmer C. Comparison of conventional versus minimally invasive extraperitoneal approach for anterior lumbar interbody fusion. Eur. Spine J. 2004 Aug.;13(5):425–31. Epub 2004 May. 08.

42.    Slosar P.J., Reynolds J.B., Koestler M. The axial cage. a pilot study for interbody fusion in higher–grade spondylolisthesis. Spine J. 2001 Mar.–Apr.;1(2):115–20.

43.    Spruit M., Pavlov P.W., Leitao J., De Kleuver M., Anderson P.G., Den Boer F. Posterior reduction and anterior lumbar interbody fusion in symptomatic low–grade adult isthmic spondylolisthesis: short–term radiological and functional outcome. Eur. Spine J. 2002 Oct.;11(5):428–33; discussion 434. Epub 2002 May. 14.

44.    Stone AT, Tribus CB.Acute progression of spondylolysis to isthmic spondylolisthesis in an adult. Spine. 2002 Aug. 15;27(16):E370–2.

45.    Tan J., Jia L., Xu J., Zhou X., Lu H., Zuo J., Yuan W. Bone graft repair of adolescence spondylolysis with lag screw and tension band fixation. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2002. Oct.;40(10):727–9.

46.    Theiss S.M. Isthmic spondylolisthesis and spondylolysis. J. South. Orthop. Assoc. 2001 Fall;10(3):164–72.

47.    Van der Wall H., Storey G., Magnussen J., Frater C.J., Pattinson R., Pereira J., Stephen J. Distinguishing scintigraphic features of spondylolysis. J. Pediatr. Orthop. 2002 May.–Jun.;22(3):308–11.

48.    Wang Y., Ye Q., Qiu G., Lin J., Zhang J. The distraction reduction fixation system and its application in spondylolisthesis. Chin. Med. Sci. J. 2001 Jun.;16(2):93–7.

49.    Wiltse L.L., Rothman L.G. Spondylolisthesis classification, diagnosis and natural history. Semin. Spine Surg. 1989;1:78–94.

50.    Zhang H., Jin A.M., Zhang M.C. Finite element analysis of shape memory alloy intrasegmental fixator for lumbar spondylolysis. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2002.

Назад