Хирургическая стабилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника

В литературе не существует четкого определения терминов, касающихся стабилизации позвоночника. Под терминами «спондилодез» и «артродез» (в англоязычной литературе используются термины «spondylodesis», «arthrodesis» и «fusion») подразумевают оперативное вмешательство, направленное на создание, а также возникшее в результате этого оперативного вмешательства (или спонтанно) состояние позвонков, которое характеризуется формированием костного блока между позвонками и исчезновением движений между ними. Термины «спондилодез» или «артродез» (подразумевающие два позвонка как сочленение необычного сложного сустава) применяют как синонимы. Английский термин «fusion», в буквальном переводе обозначающий «сплав» или «слияние», используют как синоним спондилодеза, но русского эквивалента он пока не имеет. Термин «инструментация» (instrumentation) обозначает применение металлических или полимерных приспособлений для стабилизации позвоночника. Обычно к ним относят транспедикулярные системы и пластины с шурупами из металла, резорбирующегося полимера, углеродного волокна и т.д. Использование кейджей инструментацией не называют. Такие операции обычно называют спондилодезом.

Использование подвижных протезов дисков называют динамической стабилизацией позвоночника или протезированием дисков. Термином «стабилизация» (stabilization) обозначают оперативные вмешательства, направленные на ограничение патологической подвижности позвоночника. При этом движения в позвонках могут прекратиться полностью (спондилодез) или только ограничиться в объеме (динамическая стабилизация позвоночника). Термин «фиксация позвоночника» (fixation) часто используют как синоним стабилизации. Его чаще применяют в тех случаях, когда движения в позвонках исчезают полностью. В то же время в литературе нередко зможно встретить понятие «динамическая фиксация позвоночника», где термин «фиксация» является полным синонимом стабилизации. Мы предпочитаем пользоваться термином «стабилизация».

Первоначально термин «фиксация позвоночника» был применен при туберкулезном спондилите, затем — при спинальных деформациях и травматических повреждениях позвоночного столба. Позже его использовали для обозначения фиксации дегенеративной нестабильности. С усовершенствованием оперативной техники и разработкой новых спинальных имплантатов показания к стабилизации поясничного отдела были расширены. Ее стали применять при люмбалгии (M.A. El Masry и соавт., 2004).

Количество операций, во время которых была выполнена стабилизация поясничного отдела позвоночника, за период с 1979 по 1987 г. возросло вдвое, а за период с 1990 по 1993 г. — втрое, значительно превысив количество операций, в ходе которых была выполнена обычная ламинэктомия или дискэктомия.

Концепция фиксации поясничного отдела позвоночника аналогична ортопедической фиксации суставов при болевых процессах. При устранении аномальных движений позвонков прекращается раздражение болевых рецепторов и исчезает боль (Е.В Зеленцов, 1989; Ю.Д. Игнатов и соавт, 1990;Г.М. Деркач и соавт., 1990; А.Г. Епифанцев 1993,).

Интересно, что количество спондилодезов, выполненных в странах Запада и Востока, различается в 10 раз (J.N. Katz и соавт., 1997). С учетом этого становится понятным, что главной нерешенной проблемой является уточнение показаний к операции и отбор больных, нуждающихся в фиксации позвоночника.

По мнению многих специалистов, стабилизация позвоночника показана больным с его нестабильностью. Однако понятие «нестабильность» трактуется неоднозначно. Под нестабильностью понимают обнаруживаемое на рентгенограммах смещение тел позвонков более чем на 4 мм (передне-заднее или боковое) или угловое смещение более 10° по сравнению со смежными уровнями (Ф.Ф. Огиенко, 1966; Y. Iida и соавт., 1990; G.F. Tuite и соавт., 1994). White и Panjabi (1990) определяют нестабильность как неспособность позвоночника поддерживать нормальное положение и защищать нервные элементы, которые находятся внутри позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, от деформации, компрессии или структурных повреждений при движении позвонков. Kirkaldy-Willis и Farfan (1982) дали патолого-анатомическое определение дегенеративного процесса в поясничном отделе позвоночника. Этот процесс начинается с фазы дисфункции, характеризующейся дегенерацией пульпозного ядра, разрывом фиброзного кольца и артритом межпозвонковых суставов. Затем следует фаза нестабильности, которая характеризуется уменьшением высоты диска, «разболтанностью» связок вокруг тела позвонка и суставных капсул, дегенерацией межпозвонковых суставов, увеличением объема движений в позвоночном сегменте. За этой фазой следует фаза рестабилизации позвоночного сегмента с формированием остеофитов, гипертрофии межпозвонковых суставов, резким уменьшением содержания воды в диске (высушивание диска) и повышением содержания в нем коллагена (W.H. Kirkaldy-Willis, H.P. Farfan, 1982). С другой стороны, такие патологические изменения часто обнаруживают у лиц без клинической симптоматики. J.W. Frymoyer (1988) определил нестабильность как «…потерю упругости и сопротивления движениям. При приложении силы к позвоночному сегменту происходит его смещение. Оно более значительно, чем в нормальном позвоночном сегменте. Это чрезмерное смещение приводит к формированию болевого синдрома, прогрессирующей деформации позвоночного сегмента и повреждению нервных структур».

Диагностические исследования. При подозрении на нестабильность позвоночника прежде всего приводят рентгенографию соответствующего отдела позвоночника. Рентгеновские снимки необходимо делать в положении стоя (для выявления дегенеративного сколиоза). Затем делают функциональные рентгеновские снимки (при наклоне вперед, назад, вправо и влево; В.Ф. Кузнецов и саовт., 1980; И.А Мовшович и соавт., 1979).

МРТ при оценке костных аномалий у больных с нестабильностью часто менее информативна, чем КТ. КТ-миелография позволяет оценить состояние нервных структур при ротационной деформации, а МРТ — степень обезвоживания дисков и компрессии нервных элементов.

Показания к стабилизирующим операциям. Показаниями к фиксация поясничного отдела позвоночника при люмбалгии являются (Г.Х. Грунтовский, 1988; G. Tang и соавт., 2001; Е.И. Слынько и соавт., 2004):

1) ятрогенная нестабильность;

2) стеноз поясничного отдела позвоночника;

3) дегенеративный спондилолистез;

4) прогрессирующий дегенеративный сколиоз поясничного отдела позвоночника;

5) прогрессирующий дегенеративный кифоз поясничного отдела позвоночника, синдром «плоской» поясницы;

6) дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках;

7) фасет-синдром;

8) псевдоартроз.

Ятрогенная нестабильность часто является следствием ламинэктомии с последующей дискэктомией и фораминальной декомпрессией (фасетэктомией) (D. Grob и соавт., 1995; R.J. Nasca, 1989). Фасетэктомия наиболее часто приводит к нестабильности и болевому синдрому. Обычно считают, что позвоночник стабилен, если полностью сохранен межпозвонковый сустав с одной стороны (Г.Х. Грунтовский, 1988, 1992). Однако биомеханические исследования показали, что нестабильность часто возникает даже при удалении межпозвонкового сустава с одной стороны (K. Abumi и соавт., 1995). В то же время односторонняя или двусторонняя медиальная фасэтэктомия на стабильности позвонков не сказывается. Abumi и соавторы (1995) пришли к выводу, что удаление более чем 50% каждого межпозвонкового сустава на одном уровне ведет к выраженной сегментарной нестабильности. Если в дополнение к этому выполняется дискэктомия, это приводит к грубой дестабилизации позвоночного сегмента.

Cusick и соавторов (1992) у 73% больных с незначительным дооперационным спондилолистезом после операции (задней декомпрессии без фиксации), спондилолистез прогрессирует. У 31% больных, у которых до операции спондилолистеза не было, после декомпрессии без фиксации, проведенной по поводу стеноза позвоночника, спондилолистез появился. Биомеханические исследования показали, что влияние даже двусторонней фасэтэктомии при флексии минимально. В тоже время при ротации, особенно сопряженной с аксиальной нагрузкой, нестабильность позвоночного сегмента существенно возрастает (K.K. Lee, 2004).

Вероятность возникновения нестабильности после декомпрессионной ламинэктомии возрастает, если она выполнена на фоне дегенеративных процессов диска LIV–LV5, сужения дискового промежутка LIII–LIV (A.H. White, L.L. Wiltse, 1977; K. Johnsson и соавт., 1989). Сагиттально ориентированные суставные отростки в 60–65° и более (50° в норме) на уровне LIV–LV5 (P.A. Robertson, 1993) и сколиоз поясничного отдела позвоночника до операции (E.D.Jr. Simmons и соавт., 1992) предрасполагают к послеоперационной нестабильности. С учетом этого при проведении обширной декомпрессивной ламинэктомии, выполнении двусторонней фасетэктомии, декомпрессии позвоночного или корешковых каналов на фоне дегенеративного сколиоза, кифоза или спондилолистеза большинство авторов прибегают к стабилизации позвоночника. Обычно проводят транспедикулярную фиксацию (TSR) в сочетании с межтеловими кейджами (P.V. Mummaneni, 2004). При наличии послеоперационной ятрогенной нестабильности выбор оперативного вмешательства и метода стабилизации зависит от предшествующих операций. Оптимальный комплекс стабилизирующих вмешательств включает PLIF, ALIF и TSR (J.G. Heller и соавт., 2000). Если больному были проведены вмешательства с заднего доступа, особенно неоднократные или с нагноением, лучше ограничиться вмешательством с переднего доступа, выполнить ALIF и передний платинг. Если же больной перенес трансабдоминальную операцию, следует выполнить PLIF и TSR.

Стеноз поясничного отдела позвоночника. По данным О. Niggemeyer и соавторов (1997), дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника в 80% случаев сопровождается нестабильностью позвоночника. Однако авторы пришли к выводу, что обычная декомпрессия без стабилизации дает хорошие результаты у больных пожилого возраста, которые болеют менее 9 лет. В тоже время больным относительного молодого возраста, которые болеют более 15 лет, при наличии дегенеративного спондилолистеза, показана декомпрессия в сочетании со стабилизацией позвоночника.

Дегенерация дисков приводит к сегментарной нестабильности и гипермобильности. Она часто сопровождается артрозом межпозвонковых суставов (А.П. Ромоданов, В.С. Михайловский, 1976). Межпозвонковые суставы берут на себя 1/3 статических нагрузок на позвонок. При выраженном артрозе они не способны противостоять статическим нагрузкам (K.H. Yang и соавт., 1984). Это проявляется дегенеративным передним подвывихом позвонков, который обычно не превышает 30% размеров тела позвонка. Нестабильность может усугублять радикулярную симптоматику и перемежающуюся хромоту (J.F. Fraser и соавт., 2003). Часто у больных со стенозом наблюдается уменьшение поясничного лордоза. Это состояние определяется термином «синдром плоской поясницы». Он ведет к сагиттальному дисбалансу позвоночника. Такие больные при ходьбе как бы «опрокидываются» кпереди (J.F. Fraser и соавт., 2003).

По нашим данным, стеноз поясничного отдела часто сопровождается нестабильностью. Гипертрофия межпозвонковых суставов, которая всегда сопутствует стенозу, является защитной реакцией организма, направленной на стабилизацию позвоночника. Во многих случаях для адекватной декомпрессии приходится производить фасетэктомию, что может еще более усугублять явления патологической подвижности поясничного отдела позвоночника.

Hansraj и соавторы (2001) сообщили о 50 больных со стенозом поясничного отдела позвоночника с документированной нестабильностью. Им были проведены декомпрессия и фиксация позвоночника. В отдаленный период 96% больных были удовлетворены своим состоянием. Регресс боли отметили у 98% больных, восстановление способности к ходьбе — 94%, восстановление баланса позвоночного столба — 94%. Авторы делают вывод, что больным со стенозом не всегда показаны стабилизирующие вмешательства.

Sonntag и Marciano (1995) наблюдали 115 больных со стенозом поясничного отдела позвоночника, которым была выполнена декомпрессионная ламинэктомия. У 7 больных впоследствии развилась нестабильность, что потребовало стабилизации; 4 из 20 больных с начальными признаками дегенеративного спондилолистеза нуждались в последующей фиксации соответствующего позвоночного сегмента. По мнению авторов данных, подтверждающих улучшение результатов лечения после фиксации позвоночного сегмента у больных со стенозом и спондилолистезом I степени, нет.

В проспективном исследовании Grob и соавторы (1995) разделили больных со стенозом на 3 группы: 1) больные которым была выполнена только декомпрессионная ламинэктомия, 2) больные, которым была проведена декомпрессионная ламинэктомия с корпородезом и инструментацией на уровне наиболее выраженного стеноза, 3) больные, которым была выполнена декомпрессионная ламинэктомия с корпородезом и инструментацией на всем уровне декомпрессии. Авторы исключили больных, у которых до операции была диагностирована нестабильность. Оперативные вмешательства включали ограниченную ламинэктомию, декомпрессию латерального отростка и дискэктомию. Авторы пришли к выводу, что при отсутствии данных о нестабильности и выполнении ламинэктомии без фасетэктомии показаний к стабилизации нет. В тоже время биомеханические исследования показали, что резекция более чем 50% межпозвонковых суставов с двух сторон приводит к нестабильности (K. Abumi и соавт., 1990; B. Strömqvist, 1993). Наихудшие результаты отмечены: 1) у больных молодого возраста; 2) у больных, у которых вместе с суставными отростками был удален диск; 3) у больных с явлениями нестабильности до операции (E.N.Jr. Hanley, 1995).

Hazlett и Kinnard (1982) сообщили о результатах лечения 33 больных, которым была выполнена декомпрессионная ламинэктомия и удален как минимум один межпозвонковый сустав. У 4 больных впоследствии развилась нестабильность. Авторы отмечают, что вероятность развития нестабильности после декомпрессионных ламинэктомий и фасэтэктомий у больных в возрасте старше 60 лет меньше, чем у больных молодого возраста.

По данным M.W. Fox и B.M. Onofrio (1997), результаты лечения больных со стенозом улучшаются, если им была проведена стабилизация. У 91% больных, которым была произведена фиксация, результаты лечения были хорошими или отличными (по сравнению с 75% больными, которым была выполнена только декомпрессия). Результате лечения больных, которым была выполнена только декомпрессия, не зависели от возраста, пола, массы тела, выраженности люмбалгии и неврологической симптоматики. Авторы приводят интересные данные о прогрессировании нестабильности. Небольшой передний спондилолистез наблюдался у 32 из 60 больных. Смещение в среднем составило 5,1 мм (2–13 мм). У 27 больных спондилолистез после вмешательства прогрессировал. У 12 из 60 больных, у которых не было спондилолистеза, после декомпрессии он появился. Смещения составили в среднем 7,8 мм (2–20 мм). У 28 больных до операции был задний спондилолистез. После операции он прогрессировал у 5 пациентов. Если до операции заднего спондилолистеза не было, то после вмешательства он не был выявлен ни у одного больного У 9% больных, у которых до операции не было бокового смещения, после операции его обнаружили. У 14% больных с боковым смещением до операции оно прогрессировало и после операции. Наиболее часто наблюдается нестабильность на уровнях LIV–LV и LIII–LIV4. Авторы отметили, что при наличии до операции бокового сколиоза после операции возрастает вероятность возникновения переднего спондилолистеза. По данным авторов нормальная высота диска LIV–LV предрасполагает к послеоперационному смещению и нестабильности, если выполняется декомпрессия на уровне этого диска. При уменьшении высоты диска LIII–LIV до операции повышается вероятность смещения и наоборот. При сагиттальной ориентации межсуставных отростков LIV–LV возрастает вероятность смещения после операции. Вероятность послеоперационной нестабильности и смещения составляет 13% при декомпрессии на уровне одного позвонка, 53% и 59% — при декомпрессии на уровне II и III позвонков соответственно.

N.E. Epstein (1997) полагает, что больным со стенозом поясничного отдела позвоночника молодого возраста необходимо проводить после декомпрессии стабилизацию, в то время как у больных пожилого возраста, хороший эффект дает декомпрессия и без фиксации. После проведения ламинэктомии и медиальной фасетэктомии фиксация потребовалась лишь 39 (4,6%) из 857 больных (N.E. Epstein, 1997).

Brodsky (1976) ретроспективно оценил свой 32-летний опыт хирургического лечения поясничного стеноза у больных, которым после декомпрессии был проведен спондилодез костью. У 83,7% больных результаты лечения были отличными и хорошими, у 15,2% больных — удовлетворительными, у 2% — неудовлетворительными.

P. Korovessis и соавторы (2004) провели проспективное исследование 3 групп больных. Каждая группа включала 45 больных. В 1-й группе больным была проведена декомпрессионная ламинэктомия и ригидная транспедикулярная фиксация, во 2-й группе — декомпрессия и полуригидная TSR, в 3-й — декомпрессия и динамическая TSR. Средний возраст больных составил соответственно (65±9), (59±16) и (62±10) лет. Отдаленный период составил (47±14) мес. Степень коррекции поясничного и общего лордоза не коррелировала с количеством уровней, вовлеченных в фиксацию. Сегментарный лордоз LII–LIII увеличился после вмешательства в 3-й группе на 8,5% (P<0,05), на уровне LIV–LV он уменьшился в 1-й и 3-й группах на 9,8% (P=0,01) и 16,2% (P<0,01) соответственно. Дисковый индекс LII–LIII уменьшился после вмешательства в 1-й и 3-й группах на 17% (P<0,05) и 23,5% (P<0,05) соответственно. Дисковый индекс (высота межпозвонкового диска) LIII–LIV увеличился в 3-й группе на 18,74% (P<0,01). Дисковый индекс LIV–LV после вмешательства уменьшился во всех группах на 21% (P=0,01), 13% (P<0,05) и 13,23% (P<0,05) соответственно. Дисковый индекс LV–SI уменьшился на 83, 77 и 79% соответственно. Средний индекс по визуальной шкале боли (Visual Analogue Scale) для конечностей до операции составил 7,6; 7,1; и 6,9, после операции — 2,5; 2,5 и 2,7 соответственно. Случаев псевдоартроза не было ни в одной из групп. Дегенерация смежных сегментов к фиксированным уровням не отмечена. Авторы пришли к выводу, что все 3 системы фиксации, использованные на нескольких нестабильных сегментах при стенозе, одинаково эффективно восстанавливают общий и сегментарный сагиттальный профиль позвоночника.

Дегенеративный спондилолистез сопровождается нестабильностью позвоночника. В начальных стадиях смещения ранее выполняли только декомпрессионные вмешательства. Однако по данным Shenkin и Hash (1979), из 59 больных с начальными проявлениями спондилолистеза после декомпрессионных ламинэктомий смещение в течение первого года наблюдений увеличилось у 10% больных. По данным разных авторов, дооперационный спондилолистез I степени прогрессирует у 6– 15% больных в течение первого года после декомпрессионных вмешательств (Н.И. Хвисюк 1977; Н.И. Хвисюк и соавт., 1984; P.M. Tsou, E. Hopp 1987; А.М. Хелимский, 1996).

По данным K.E. Jonsson и соавторов (1989), при спондилолистезе II степени и более после декомпрессионных вмешательств смещение увеличивается у 43% больных.

Nasca и Littlefield (1990) обнаружили, что отдаленные результаты лечения больных со спондилолистезом, которым была выполнена фиксация, лучше, чем больным которым была проведена только декомпрессионная операция. Поэтому в последнее время больным с дегенеративным спондилолистезом II степени и более выполняют стабилизирующие вмешательства (D. Goutallier и соавт., 2001). Так, установлено, что сочетание декомпрессии со стабилизирующей операцией существенно улучшает отдаленные результаты лечения (В.Д. Чаклин, 1933; В.Д. Чаклин, 1939; Г.С. Юмашев, 1972; M.F. Brown и соавт., 1997). T.A. Zdeblick (1993) сообщил о результатах лечения 124 больных со спондилолистезом, которым были выполнены декомпрессия и спондилодез костью; декомпрессия, спондилодез костью и полуригидная инструментация; декомпрессия, спондилодез костью и ригидная инструментация. Спондилодез сформировался у 86% больных, которым была проведена ригидная инструментация и у 65% больных, которым был выполнен спондилодез только костью. У 95% больных, которым была проведена ригидная инструментация, отмечены отличные и хорошие результаты. Такие результаты наблюдались только у 71% больных, которым инструментация не была проведена. K.H. Bridwell и соавторы (1999) обнаружили, что фиксациея позвоночника при спондилолистезе обеспечивает заметно лучшие клинические результаты. Дальнейшего смещения не наблюдалось. При спондилолистезе применяют комбинацию PLIF, TLIF и ALIF с TSR или же самостоятельно используют PLIF, TLIF и ALIF (P.J. Slosar и соавт., 2001). Комбинация PLIF, TLIF и ALIF с TSR дает наиболее позитивные результаты, однако такие вмешательства трудны в техническом исполнении.

Дегенеративный сколиоз поясничного отдела позвоночника. При далеко зашедшем дегенеративном процессе в поясничном отделе позвоночника на многих уровнях возникает его сколиотическая деформация. Сегментарная кифотическая деформация может сопутствовать сколиозу или наблюдаться самостоятельно. Она также является показателем нестабильности поясничного отдела позвоночника при сколиозе. Прогрессирование искривления и боковое смещение после ламинэктомии при дегенеративном сколиозе может усугубиться. Фиксация поясничного отдела позвоночника при дегенеративном сколиозе необходима в следующих случаях:

1)    при наличии фиксированной кривизны, что подтверждается функциональной рентгенографии (с боковыми наклонами);

2)    прогрессировании искривления;

3)    при радикулопатии, которая не регрессирует после фасетэктомии, что требует дистракции позвоночника с последующей инструментацией для декомпрессии нервных корешков;

4)    при уменьшение поясничного лордоза, что приводит к дисбалансу позвоночника в сагиттальной плоскости и кифозу что проявляется нарастающей люмбалгией.

5)    при боковом спондилолистезе с гипермобильностью позвоночного сегмента;

6)    при умеренном сколиозе, если были выполнены широкая декомпрессионная ламинэктомия, радикальная дискэктомия и чрезмерная резекция межпозвонковых суставов, которые могут привести к ятрогенной нестабильности.

Декомпрессия при сколиозе без фиксации позвоночника может увеличить ротационную и сагиттальную деформацию. Многие авторы полагают, что если у больного наблюдается сколиотическая деформация более 30° с любой степенью бокового смещения, ему показана стабилизирующая операция (Tang G и соавт. 2001).

E.D. Simmons и соавторы (2001) выделяют 2 типа сколиоза обусловленного дегенеративными процессами в поясничном отделе позвоночника: 1) искривление, характеризующееся минимальной ротационной деформацией или ее отсутствием; 2) искривление, которое формируется по мере развития дегенеративных изменений в позвоночнике, что приводит к сколиозу с ротационным компонентом. Второй тип искривлений характеризуется более значительным уменьшением поясничного лордоза и большей протяженностью искривления. Искривления 1-го типа можно корригировать «короткой» системой инструментации, которая вовлекает в стабилизацию и фиксацию только несколько смежных позвонков. В то же время искривления 2-го типа требуют применения «длинных» конструкций инструментации, захватывающих много позвонков, иногда весь поясничный и нижнегрудной отделы позвоночника. Операции инструментации при искривлениях 2-го типа также требуют восстановления лордоза, коррекции ротационной деформации. Установка транспедикулярных шурупов у больных со значительной ротационной деформацией опасна. При сколиозе 1-го типа «короткая» конструкция инструментации с вогнутой стороны кривизны устанавливается на дистракцию, а с выпуклой стороны — нейтральном положении. Для сохранения поясничного лордоза необходимо произвести контурирование стержней. При сколиозе 2-го типа применяют «длинные» конструкции инструментации с усилием, направленным на деротацию и восстановление срединного положения позвонков, сместившихся в стороны. В большинстве случаев, используя транспедикулярные шурупы, дуги прикрепляют к стержням проволокой. Стержни моделируют для сохранения нормального лордоза. Все авторы полагают, что при таком типе сколиоза сохранение баланса позвоночного столба и сагиттальных физиологических искривлений более важны, чем агрессивная коррекция сколиоза (J.P. и соавт., 1999; J.A. McCulloch, 1998).

Дегенеративный кифоз. Коррекция дегенеративного кифоза поясничного отдела позвоночника и обусловленного им синдрома «плоской» поясницы является очень сложной проблемой. Остеотомия — это основной метод коррекции фиксированного сагиттального дисбаланса поясничного отдела позвоночника. Синдром «плоской поясницы» формируется при потере нормального поясничного лордоза на первом этапе дегенеративного процесса. Кифоз поясничного отдела формируется при далеко зашедшем дегенеративном процессе. Применяются разнообразные техники остеотомии (от одноуровневой задней редукционной остеотомии до многоуровневой передней и задней остеотомии). По данным O.A. Danisa и соавторов (2000), при пояснично дегенеративном кифозе одноуровневая задняя редукционная остеотомия (transpedicular decompression and pedicle subtraction osteotomy, или egg-shell procedure — по типу яичной скорлупы) уменьшает кифотический угол в среднем с 26° до 17,5°. Однако у 4 из 11 больных развился послеоперационный преходящий неврологический дефицит.

K. Voos и соавторы (2001) использовали передне-заднюю остеотомию на многих уровнях для коррекции кифосколиотической деформации дегенеративного генеза. Были прооперированы 27 больных. Сагиттальный дисбаланс был корригирован у всех больных, деформация во фронтальной плоскости — у 68% больных. Осложнения развились у 30% больных, которым были выполнены многоуровневые остеотомии с инструментацией. Тип остеотомий и инструментаци зависели от вида сколиотической и кифотической деформации.

Тип остеотомии зависит от вида искривлений позвоночника. При фиксированной сагиттальной кифотической деформации применяют заднюю деканцеляционную остеотомию (subtraction (decancellation) vertebrectomy, egg-shell procedure; O. Boachie-Adjei и соавт., 1999). При наличии искривления во фронтальной плоскости более 40° применяют комбинированные предене-задние вмешательства. В большинстве случаев применяют заднюю деканцеляционную остеотомию или трансвертебральную остеотомию с исключительно задней инструментацией или комбинацией задней инструментации и PLIF или TLIF. Обычно эти вмешательства дают эффект при деформации во фронтальной плоскости менее 30°. Если коронарная деформация превышает 40°, выполняют одномоментную передне-заднюю операцию с фиксацией. При наличии деформаций, вовлекающих пояснично-крестцовую область, выполняют заднюю деканцеляцию или поперечную деканцеляцию с задней инструментацией и дискэктомией.

Дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках. Необходимость хирургического лечения дискогенных компрессий корешков не вызывает сомнений. В то же время вопрос о целесообразности хирургического лечения патологии дисков без неврологических проявлений (клинической картиной люмбалгии) остается не решенным. Также спорной является необходимость стабилизации или корпородеза при хирургическом лечении дегенеративных процессов дисков (В.А. Бутаков и соавт., 1980). По мнению большинства авторов, дегенерировавший диск может быть источником хронических люмбалгий (H.V. Crock, 1986; R.D. Fraser и соавт., 1995).

Межпозвонковый диск иннервируется синувертебральным нервом. Этот нерв иннервирует заднюю продольную связку и внешние слои фиброзного кольца (M.H. Coppes и соавт., 1997). При дегенеративном процессе в замыкательных пластинках и прилежащей кости со временем увеличивается плотность сенсорных нервов и нейропептидов (H. Yoshizawa и соавт., 1980; D. Grob и соавт., 1995). В ходе выполнения оперативных вмешательств было показано, что электростимуляция центральных и боковых частей фиброзного кольца вызывает типичные люмбаго и люмбалгии у 61 % больных, а стимуляция суставной сумки провоцирует люмбалгии у 30 % больных. Боль в ягодицах возникала при одновременной электростимуляции фиброзного кольца и корешка нерва. Стимуляция задней продольной связки также вызывала типичную люмбалгию. В тоже время стимуляция других структур не вызывала люмбаго или люмбалгии (F. Murphey, 1973; S.D. Kuslich и соавт., 1991). В пользу этого, косвенно свидетельствует тот факт, что боль исчезает после радикального удаления диска и проведения артродеза. В тоже время у большого количества лиц с выраженными дегенеративными изменениями дисков (по данным МРТ) клиническая симптоматика отсутствует (S.D. Boden и соавт., 1990; R.A. Deyo и соавт., 1991).

Для изучения влияния дегенеративных процессов в межпозвонковых дисках на клиническую симптоматику применяют провокационную дискографию. Если при введении в диск 2–4 мл контрастного вещества возникает типичная люмбалгия, ее причиной является дегенерировавший диск (А.И. Осна, 1969; М.М. Усманов, 1991). Изменения на дискограмме обязательно сравнивают с дискографической картиной непораженного диска. При этом изменения диска должны быть подтверждены данными МРТ. Только в этом случае можно рекомендовать больному дискэктомию с последующим корпородезом (PLIF, TLIF, ALIF; E.J. Carragee и соавт., 2000).

Полагают, что люмбалгия при дискографии провоцируется повышением внутридискового давления, воздействием контрастого вещества на болевые нервные окончания в фиброзном кольце или замыкательных пластинках (P. Brinckmann и соавт., 1985; M.H. Heggeness и соавт., 1993).

Дискография, предложенная Hirsch в 1948 г., постоянно подвергалась критике (S.D. Kuslich и соавт., 1991). В настоящее время большинство оппонентов дискографии цитируют работу Holt (1968), в которой автор приводит данные о том, при изучении связи между возникновением люмбалгии и морфологическими аномалиями межпозвонковых дисков у 30 волонтеров без клинической симптоматики было получено 37% ложноположительных результатов. Некоторые авторы сообщают о неудовлетворительных результатах при применении артродеза только на основании дискографии (F.T. Wetzel, 1994).

Colhoun и соавторы (1988) изучали результаты лечения 137 больных, которым был выполнен артродез на уровне, где при дискографии были обнаружены изменения (дискография вызывала типичную люмбалгическую боль). У 121 больных (88%) через 3,6 года отмечен хороший результат лечения. У 13 (52%) из 25 больных, которым был проведен артродез (у этих пациентов дискография не провоцировала типичную симптоматику) результаты лечения были неудовлетворительными.

Дискография утверждена North American Spine Society Diagnostic and Therapeutic Committee как диагностический метод, используемый для отбора больных для проведения спондилодеза (G. Tang, 2001).

За последнее время применение кейджей для замещения дегенерировавшего диска стало общепринятым (А.А. Корж, 1987). Доказана их эффективность. Многие стандартные протоколы содержат операции типа ALIF, PLIF и TLIF (S.L. и соавт., 2003).

Однако не все оперативные вмешательства при патологии диска направлены на создание корпородеза. У больных с дегенеративными процессами в межпозвонковых дисках в последнее время применяют ригидную или динамическую систему фиксации поясничного отдела позвоночника, что позволяет восстановить поясничный лордоз и угол наклона крестца, а также позволяет увеличить межпозвонковые отверстия на уровне LIV–LV. Вследствие этого происходит декомпрессия корешков. Динамическую и ригидную фиксацию рекомендуют применять для уровней LIII–SI (P. Korovessis и соавт., 2002). Количество случаев, когда была использована динамическая система фиксации типа «Dynesys», с каждым годом увеличивается (D.K. Sengupta и соавт., 2004; W. Schmoelz и соавт., 2004; T.M. Stoll и соавт., 2002). Ее можно по праву считать новым шагом в лечении дегенеративных процессов в межпозвонковых дисках без явлений нестабильности.

Новым направлением является также внедрение после дискэктомии между остистыми отростками пружинящего полимера в виде буквы Н (конструкция «Graf»). Амортизирующие свойства этой конструкции смягчают аксиальные нагрузки на оперированный сегмент (R.C. Mulholland и соавт., 2002; S. Caserta и соавт., 2002).

Фасет-синдром. В настоящее время дегенеративные процессы в межпозвонковых суставах изучены недостаточно. Не выяснено также влияние стабилизирующих операций на динамику болевого синдрома суставного генеза. Публикации о том, что дегенеративный процесс в суставных отростках приводит к болевому синдрому (люмбалгии) появились еще в 1933 г., однако до настоящего времени это оспаривается.

Болевые нервные волокна обнаружены в суставных капсулах, связках и перикапсуллярной ткани (L.G. Giles и соавт., 1987; S. Carette и соавт., 1991; R.F. McLain, 1994). Биомеханические исследования показали, что гипермобильность и нестабильность двигательного сегмента позвоночника приводит к перерастяжению суставных капсул, что в конечном итоге вызывает боль. При фасет синдроме боль усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании. Боль может иррадировать паравертебрально, в ягодицу. Иногда она иррадиирует по задней поверхности бедра, но никогда не распространяется ниже подколенной ямки. Пальпаторно определяется напряжение мышц вокруг межпозвонкового сустава. При рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии выявляют гипертрофию межпозвонковых суставов, наличие на них остеофитов. При активном артрозе с помощью радионуклидной сцинтиграфии обнаруживают накопление изотопа в межпозвонковых суставах.

Операции артродеза межпозвонковых суставов детально описаны (S. Carette и соавт., 1991; L.G. Giles и соавт., 1987; R.F. McLain и соавт., 1994; G. Lilius и соавт., 1990). Многочисленные исследования показали, что межсуставной артродез уменьшает болевой синдром. Многие авторы используют медикаментозные блокады межпозвонковых суставов как тест для отбора больных для проведения межсуставного артродеза (T.J. Lovely и соавт., 1997). Сообщается, что после межсуставного артродеза симптоматика регрессирует у 70–80% больных (R.P. Jackson и соавт., 1992; S.I. Esses и соавт., 1993).

Псевдоартроз. Отсутствие костного анкилоза после операций спондилодеза наблюдается редко (в 10–15% случаев). Псевдоартроз не всегда проявляется клинической симптоматикой. Его можно подозревать у больных, у которых после спондилодеза наблюдалось улучшение, а впоследствии было отмечено прогрессирующее нарастание симптоматики.

Псевдоартроз радиографически проявляется зоной просветления кости вокруг имплантата. При функциональной рентгенографии обнаруживают движения в зафиксированных позвонках. Однако для подтверждения псевдоартроза необходимо проводить спиральную компьютерную томографию (G. Tang и соавт., 2001). При наличии псевдоартроза, проявляющегося клинически, как правило, проводят повторные фиксирующие операции с использованием межтельного спондилодеза и транспедикулярной фиксации. Выбор повторной операции фиксации зависит от типа проведенного до этого оперативного вмешательства (G. Tang и соавт., 2001).

Выбор стабилизирующей операции. Учитывая разнообразие вариантов нестабильности поясничного отдела позвоночника, разработано большое количество операций. В настоящее время из их числа мы рекомендуем следующие:

1)    PLIF — posterior lumbar interbody fusion (задний межтельный спондилодез);

2)    TLIF — transforaminal lumbar interbody fusion (чрезсуставной межтельный спондилодез);

3)    ALIF — anterior lumbar interbody fusion (передний межтельный спондилодез);

4)    TSR — транспедикулярная фиксация;

5)    комбинация PLIF, TLIF или ALIF с транспедикулярной фиксацией (рис. 1–5);

6)    трансартикулярная фиксация.

Ламинарная фиксация в поясничном отделе позвоночника мало приемлема. Протезирование межпозвонковых дисков динамическими протезами не следует рассматривать как фиксирующее вмешательство, скорее это мобилизирующая позвоночник операция.

В табл. 17 приведены применяемые нами фиксирующие операции (в зависимости от типа нестабильности).

Таблица 17. Фиксирующие операции, применяемые при различных типах нестабильности

Техника выполнения PLIF, TLIF и ALIF описана нами в соответствующих главах. В данной главе мы приведем технику выполнения транспедикулярной фиксации на поясничном уровне и сочетание ее с PLIF, TLIF или ALIF.

Системы стабилизации позвоночника с использованием транспедикулярных шурупов в настоящее время широко применяются при хирургических методах фиксации с задних доступов при олиго- или полисегментарной нестабильности поясничного отдела позвоночника. Для стабилизации позвоночника разработано большое количество систем пластинчатого и стержневого типов, общим для которых является транспедикулярная имплантация шурупа в тело позвонка. Все эти системы можно условно разделить на моно- и полиаксиальные (в зависимости от способа крепления транспедикулярного шурупа к пластине или стержню системы).

Стабилизация позвоночника, произведенная из заднего доступа, по сравнению с таковой, выполненной с использованием переднего доступа, технически проще выполнима и сопровождается меньшей травматизацией структур, окружающих позвоночник.

TSR прошла большой путь развития. Предложенная в 1948 г. пластинчатая фиксация позвоночника за остистые отростки впоследствии была заменена на систему фиксации за дуги, внедренную Харингтоном в 1964 г. Последнюю сменила система транспедикулярной фиксации Рой-Камилла. Это была первая система, которая позволила из заднего доступа стабилизировать передний позвоночный столб (переднюю колонну по Денису). Было показано, что только фиксация позвоночника с вовлечением тел позвонков является надежной и обеспечивает его стабильность при больших нагрузках. Однако транспедикулярные шурупы в системе Рой-Камилла не крепились жестко к пластинам, поэтому эта система не обеспечивала полной стабильности. С 80-х годов XX ст. началась разработка транспедикулярных систем, в которых транспедикулярный шуруп жестко крепился к пластине под прямым углом. Впоследствии пластина была заменена стержнем. Это позволило крепить шурупы в телах позвонков под разными углами к сагиттальной плоскости, что дало системе одну степень свободы и обеспечило ее высокую гибкость применительно к разным уровням позвоночника при различной патологии. Наиболее известны такие системы фиксации, как “Diapazon” (фирма «Stryker»), «Cotrel – Dubousset», «TSRH», «Софамор – Данек», «Вальдермар – Линк».

Одним из существенных недостатков приведенных выше систем является крепление шурупов к штангам под прямым углом в сагиттальной плоскости. Это требовало от хирурга установки транспедикулярных шурупов в тела позвонков строго под прямым углом, что привносило определенные трудности в хирургическую технику. Там, где это не удавалось (в местах выраженного лордоза или кифоза позвоночника) приходилось изгибать штанги для их адаптации к физиологическим изгибам (контурировать).

Совершенно новым направлением явилась разработка систем, в которых шуруп мог крепиться к штанге под любым углом во всех плоскостях. В 1998 г. была предложена система «Synthes Spine» (Paoli, PA), в 1999 г. — система полиаксиальной фиксации «Spine» (фирма «Aesсulap»). В 2000 г. в 1-й спинальной клинике Института нейрохирургии совместно с компанией «Инмед» была разработана система полиаксиальной фиксации «Coolkeeper U» (Е.И. Слынько и соавт., 2004). В 2001 г. была предложена система «Vertex» компании «Софамор – Данек», теперь подразделение «Medtronix».

Поясничный отдел позвоночника образует выраженный лордоз. Кроме того, крестец образует с позвонками LIV–LV угол, равный 120–160°, что делает полиаксиальные транспедикулярные системы наиболее оптимальными для пояснично-крестцового отдела позвоночника. Учитывая схожесть конструкции полиаксиальных транспедикулярный систем, мы приведем технику установки системы «Coolkeeper U». Новая система является универсальной. В ней использован одинаковый диаметр транспедикулярных шурупов и штанг, что позволяет унифицировать соединительные блоки и добавлять боковые выносы в случае кифосколиоза.

Набор «Coolkeeper U» состоит из штанг различной длины, диаметр которых составляет 6 мм, и самонарезающихся шурупов диаметром 6 мм. Длина резьбовой части шурупов, которая вводится в тело позвонка, составляет от 30 до 60 мм (в зависимости от анатомического уровня позвонка, в который вводят шурупы). Для соединения шурупов и штанг между собой используют универсальный зажим, который позволяет располагать шурупы в различных плоскостях (полиаксиально). Система имеет поперечное соединение штанг между собой различной длины. К системе прилагаются крючки для крепления за дуги (ламинарные крючки, крючки для крепления за суставные отростки и поперечные отростки). Однако фиксация крючками мало приемлема для пояснично-крестцового отдела позвоночника. Если транспедикулярные шурупы и(или) крючки расположены слишком латерально от стержней, в системе предусмотрена установка боковых выносов — «стержней-ветвей», которые крепятся к основным стержням универсальным креплением и к которым в свою очередь крепятся шурупы и крючки. Принципиальная схема системы приведена на рис. 6, 7, система в разобранном виде — на рис. 8, 9, в собранном виде — на рис. 10–12.

Техника оперативных вмешательств. После выполнения необходимого объема хирургического вмешательства, направленного на locus morbi, рентгенологически идентифицируют искомый уровень. Ввинчивают транспедикулярные шурупы. Минимальное количество шурупов — по одному в тело вышележащего позвонка и по одному в тело нижележащего с двух сторон. Обычно такая установка дополняет PLIF и TLIF. Транспедикулярно можно также фиксировать много позвонков. К такой фиксации чаще всего прибегают при дегенеративном сколиозе и кифиосколиозе поясничного отдела позвоночника, реже — при нестабильном стенозе. Применяют и одностороннюю фиксацию (при комбинации ее с TLIF).

Оптимальной для внедрения шурупов в тела позвонков LI–LV является точка, которая расположена на стыке двух линий. Первая линия пересекает середины основания суставных отростков с двух сторон. Вторая линия проходит по боковому краю суставных отростков, ненесколько медиальнее места стыка поперечного и суставного отростков. Эта точка расположена на самой выступающей части латерального суставного отростка (рис. 13, 14). Для уменьшения неудобств при внедрении шурупа и фиксации зажима системы на выступающей части суставного отростка она немного уменьшалась в объеме кусачками или дрелью. Другим ориентиром может быть точка, которая расположена на 4–5 мм ниже верхушки верхнего медиального суставного отростка и на 4-5 мм латеральнее нее. C.C. Edwards (1996) рекомендует следующие углы медиального наклона шурупов: LI — 0°, LII–LIII — 5°, LIV — 10°, LV — 20°. Учитывая большой размер тел поясничных позвонков мы вводили шуруп через корень дуги позвонка в его тело под углом 10–20° медиально в сагиттальной плоскости. Его можно вводить вертикально. Благодаря тому, что тело поясничных позвонков шире, чем расстояние между суставными отростками, такое введение часто обеспечивает идеальное положение шурупа. Шуруп дополнительно наклоняли под углом 10–20° в каудальном направлении. При этом шуруп располагался в центре тела позвонка, а не под верхней замыкательной пластинкой. В аксиальной плоскости положение шурупов могло быть любым. Оно зависело от особенностей позвонков (наличия кифоза, лордоза). Глубина введения составляла 70–75% от передне-заднего размера тела позвонка. В последнее время мы внедряли шурупы на всю глубину тела позвонка или даже выходили на 1–2 мм за переднюю поверхность тела (бикортикально). Это существенно повышало биомеханическую стабильность конструкции.

При внедрении трех и более шурупов с одной стороны центральные шурупы старались разместить в центре тела или под верхней замыкательной пластинкой. Ростральный шуруп вводили на 3–4 мм ниже и латеральнее центра корня дуги, смещая немного под углом вверх. Это позволяло избежать повреждения проксимального межпозвонкового сустава, который не был вовлечен в фиксацию. Каудальный транспедикулярный шуруп наклоняли вниз в сагиттальной плоскости больше, чем обычно. Такое расположение крайних шурупов в расходящемся направлении рострально и каудально повышало биомеханическую стабильность транспедикулярной системы при аксиальных нагрузках.

Несколько более сложную задачу представляет собой фиксация крестца, тел SI–SII. Нами были использовали 3 принципиально различные методики:

1)             внедрение шурупов с наклоном латерально в боковые массы крестца;

2)             внедрение шурупов с наклоном медиально в тело SI;

3)             среднекрестцовое положение шурупов.

При латеральном введении шурупов в боковую массу крестца проводили скелетизацию (латерально до обнажения ямки крестца, каудально под межпозвонковым суставом LV–SI, на уровне межпозвонкового отверстия SI). Через эту ямку шилом или сверлом формировали канал, наклоненный на 35° латерально и на 25° каудально. При таком наклоне ручка сверла или шила должна касаться нижнего края остистого отростка LV. Иногда было необходимо частично удалить остистый отросток LV (чтобы обеспечить достаточный наклон в латеральном направлении). Канал обычно проходит в боковую массу крестца. Входная точка не должна быть латеральнее боковой ямки и ниже крестцово-подвздошной связки, иначе можно повредить корешок LV. Затем в сформированный канал вводили иглу или спицу, осущеситвляют рентгенконтроль. Маркер должен располагаться на 1 см дистальнее, параллельно замыкательной пластинке SІ. Следует отметить, что фиксация в боковую массу крестца наиболее оптимальна и стабильна. Здесь можно использовать длинные шурупы, что повышает стабильность конструкции (длина шурупа 40–60 мм).

Внедрение шурупов в тело SІ с наклоном медиально производят в тех случаях, если боковые массы крестца слабо развиты и порозны, а также при наличии пояснично-крестцового сколиоза и при фиксации одного уровня LV–SI. Шилом или дрелью проделывают канал через верхний сустав SI и средину стенки крестцового канала на уровне SI (рудиментарный корень дуги SI). Шило наклоняют на 25° медиально и на 10° каудально, в направлении переднее-верхнего края тела SI. В канал вводят маркер, осуществляют рентгеновский контроль. Если положение маркера удовлетворительное, в канал ввинчивают шуруп (обычно длиной 30–40мм).

C.C. Edwards и соавторы (1995) показали, что только косое SII среднекрестцовое положение шурупов является стабильным. Для этого идентифицируют корень дуги SII путем исследования пуговчатым зондом нижнего края межпозвонкового отверстия SI и верхнего края межпозвонкового отверстия SII. Шилом или дрелью формируют канал через заднюю стенку крестца на расстоянии 2/3 от средней линии и к линии, которая пересекает середины межпозвонковых отверстий SI–SII. Входная точка должна быть расположена немного проксимальнее отверстия SII, проходя через корень дуги SII. Направление шила — 40–45° латерально и 20–25° краниально (в направлении верхушки боковой массы крестца). В канал вводят маркер, осуществляют рентгенконтроль. Маркер меняют на шуруп длиной 35–45 мм.

После введения шурупов обязательно проводят контрольную передне-заднюю и боковую рентгенография позвоночника (рис. 15). При удовлетворительном расположении шурупов подбирают штангу необходимой длины. На нее «одевают» универсальные крепления, которые затем вместе со штангой крепят к шурупам. Завинчивают гайки и контргайки на универсальных креплениях (рис. 16). После этого устанавливают поперечные перемычки, соединяющие между собой штанги (рис. 17). При необходимости дополнительно устанавливают крючки (ламинарные, суставные или поперечные), которые крепят непосредственно к штангам. Если анатомические особенности позвоночника не позволяют этого сделать, с помощью универсальных креплений устанавливают боковую отходящую штангу, к которой крепятся крючки или транспедикулярные шурупы.

В ходе операции применяют механические контракторы и дистракторы позвоночника, позволяющие корригировать дислокации позвонков во всех плоскостях.

У всех прооперированных нами больных была отмечена хорошая стабильность непосредственно в послеоперационный период, что позволило провести раннюю их активизацию. При проведении контрольных МРТ были обнаружены минимальные артефакты, вызываемые титаном, что позволило полностью визуализировать структуру спинного мозга, ликворных пространств и костных образований. При проведении контрольных рентгенографических исследований, компьютерной томографии и МРТ через 3, 6 и 12 мес после операции положение полиаксиальных траспедикулярных систем было стабильным. Системы обеспечивали надежную иммобилизацию стабилизированных сегментов позвоночника. Повреждения систем и смещения шурупов мы ни разу не выявили. Данные функциональной рентгенографии подтвердили, что у всех больных удалось добиться спондилодеза (рис. 18).

Клинический результат варьировал с учетом гетерогенности анализируемой группы (спондилолистез, дегенеративный кифосколиоз, стеноз, дисковая патология). Он зависел в основном от вида патологии, радикальности основного оперативного вмешательства. В целом были обнаружены следующие преимущества полиаксиальной системы «Coolkeeper U» (табл. 18).

Таблица 18.

Транспедикулярная фиксация поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника применяется для коррекции нестабильности позвоночника как самостоятельно, так и в сочетании с другими видами спондилодеза (I. Kimura и соавт., 2001). Эта фиксация обеспечивает стабильность непосредственно после операции, способствует ранней послеоперационной мобилизации больных, увеличивает вероятность формирования костного блока между позвонками. По сравнению с другими методами фиксации транспедикулярная фиксация обеспечивает фиксацию задних и передних элементов позвоночного столба, наибольшую биомеханическую стабильность при сгибании, вытяжении и особенно вращении. Многие авторы сообщают, что PLIF, TLIF и АLIF, выполненные отдельно, обеспечивают гораздо меньшую стабильность, нежели их комбинация с транспедикулярной системой (F. Bjarke Christensen и соавт., 2002; B.P. Beaubien и соавт., 2004; F.M. Phillips и соавт., 2004). При комбинации транспедикулярной системы фиксации с PLIF, TLIF или АLIF костный анкилоз в стабилизированных сегментах формируется наиболее быстро (M. Hahn и соавт., 2002; B. Zelle и соавт., 2002). Комбинация АLIF и TSR полностью устраняет движения в фиксированной позвоночном сегменте (S.M. и соавт., 2004). При комбинация PLIF, TLIF и АLIF с транспедикулярной фиксацией позвоночник выдерживает нагрузку до 1200 Н. Спондилодез в отдаленный период (через 2–3 года) после PLIF, TLIF или АLIF, выполненных самостоятельно (англоязычные авторы применяют термин «PLIF alone»), наблюдается в 70–85% случаев, при комбинации их с транспедикулярной системой — не меньше чем в 93% случаев, а по данным некоторых авторов — в 98% случаев (B.P. Beaubien и соавт., 2004; M.A. El Masry и соавт., 2004; S.M. Kim и соавт., 2004; P.V. Mummaneni и соавт., 2004).

Считают, что наиболее биомеханически стабильной является комбинация АLIF с последующей транспедикулярной фиксацией выполненной без удаления межпозвонковых суставов. Эти две операции, выполненные одномоментно или последовательно получили название циркумферентраня фиксация или фиксация на 380 градусов. Такое вмешательство приводит к спондилодезу в 98% случаев (Mummaneni PV и соавт. 2004, Thalgott JS и соавт. 2002).

Поскольку транспедикулярная система фиксации по сравнению с другими задними системами фиксации требует вовлечения в стабилизацию меньшего количества позвоночных сегментов, она полезна для частичного сохранения мобильности позвоночника за счет не вовлеченных в фиксацию расположенных выше и ниже уровней.

H. Bozkus и соавторами (2004) были проведены биомеханические исследования. Они изучали ALIF отдельно и в сочетании с другими вмешательствами: ALIF и передний платинг (установка обычной пластины, фиксированной шурупами к телам позвонков), ALIF и латеральный платинг, ALIF и TSR на уровне LII–LV. Использовали нагрузку 5 Нм. После ALIF объем движений позвонков (за исключением аксиальной ротации) уменьшался. Сочетание ALIF и всех видов платинга существенно ограничивало объем движений во всех плоскостях. TSR по биомеханическим показателям превосходила передний платинг (при разгибаниях и боковых наклонах) и боковой платинг (при сгибаниях, разгибаниях и аксиальной ротации). Передний платинг превосходил боковой (гибании и разгибании) а латеральный платинг — передний (при боковых сгибаниях).

При установке транспедикулярной системы возможны следующие осложнения: поломка винта; разъединение винта (стержня), псевдоартроз, повреждение корешка нерва или дурального мешка, разрушение корня дуги (I. Kimura и соавт., 2001). При использовании длинной конструкции с вовлечением в фиксацию 3 и более уровней довольно сложно соединить винт и стержнь (D.Bю Murrey и соавт., 2001). В таких случаях необходимо контурировать стержень, что увеличивает продолжительность операции и может привести к поломке системы (M. Paul и соавт., 1999).

Полиаксиальные винты были разработаны для устранения некоторых недостатков стандартных винтов (винтов с фиксированным углом). Их применение обеспечивает оптимальное анатомическое и биомеханическое положение шурупа в теле позвонка, минимизирует процесс контурирования стержня, уменьшает продолжительность операции и сделать упрощает процесс установки стержня в тех случаях, когда винты устанавливают под острыми углами (соединение LV–SI) (D.B. Murrey и соавт., 2001).

Полиаксиальные системы применяют при многоуровневой стабилизации, при которой используют 3 и более шурупа на одном стержне. В таких случаях эти системы позволяют надежно соединить шурупы со стержнем. Каждый винт можно расположить параллельно верхней замыкательной пластинке. Шуруп удается надежно закрепить в теле позвонка, что позволяет свести к минимуму вероятность усугубления неврологической симптоматики (J.S. Thalgott и соавт., 2003). По нашим данным использование полиаксиальных конструкций уменьшает продолжительность операции и усталость металла (вследствие меньших изгибов при контурировании).

Полиаксиальные системы наиболее часто используют на пояснично-крестцовом уровне. Острый угол между винтами в позвонках LV и SI обычно создает определенные трудности при размещении стержня. Это может быть минимизировано или устранено при применении полиаксиальной системы (G. Csecsei и соавт., 2002).

Поскольку обычные шурупы имеют ряд недостатков, были разработаны расширяющиеся шурупы (Omega 21 spinal fixation system (EBI, L.P., Parsippany, NJ), используемые в конструкции TSR (S.D. Cook и соавт., 2001). Эти шурупы полые внутри, состоят из 3–4 лепестков с режущей частью. После ввинчивания полых шурупов в них ввинчивают второй малый шуруп, который разводит лепестки. Благодаря этому расширяющийся шуруп глубоко внедряется в кость. Такие шурупы целесообразно использовать при остеопорозе и повторных реоперациях (для замены старых транспедикулярных шурупов), а также при необходимости усиления конструкции и стабилизации крестца.

Вместо транспедикулярного введения шурупов при задних методах фиксации предложена методика трансфасетной фиксации (L.A. Ferrara и соавт., 2003). Биомеханические исследования показали, что ее стабильность не уступает стабильности транспедикулярной системы. Однако, учитывая непрочность суставных отростков и меньший диаметр шурупов, которые можно в них внедрить, данная система имеет ограниченное применение.

Таким образом, стабилизацию позвоночника следует проводить только по показаниям. С учетом вида патологии и анатомических особенностей оперируемого уровня выбирают оптимальный вид фиксации. Технически правильно выполненная фиксация обеспечивает положительные результаты лечения.

Список литературы:

1.     Бутаков В.А., Яковлев B.C., Нестеренко В.М. Способ переднего спондилодеза: А.с. №759096 от 07. 05. 1980 г.

2.     Грунтовский Г.Х. Обоснование и клиническое применение керамических имплантатов при хирургическом лечении некоторых заболеваний и повреждений опорно–двигательного аппарата: Автореф. дис. … докт. мед. наук. — Х., 1988. — 28 с.

3.     Грунтовский Г.Х. Первично-стабильный спондилодез эндоп–ротезами из корундовой керамики у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. //Остеохондроз позвоночника. — М., 1992. — С. 18–23.

4.     Деркач Г.М., Давыдов А.Б., Хелимский А.М. Композиция на основе цианакрилатов для лечения остеохондроза позвоночника // Биоматериалы / Резюме. — Варна,1990. — С.54–55.

5.     Епифанцев А.Г. Хирургическое лечение спондилолистеза с использованием имплантатов из пористого никелида титана: Автореф. Дис. ... канд. мед. наук. — Кемерово, 1993. — 13 с.

6.     Зеленцов Е.В. Коллагенопластика межпозвонковых дисков при хирургическом лечении пояснично–крестцовых радикулитов: Дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1989. — 115 с.

7.     Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Нейрофизиологические механизмы боли  // Болевой синдром. — Л.: Медицина, 1990. — С.7–65.

8.     Корж А.А. Биомеханическое обоснование эндопротезирования позвоночника при поясничном спондилодезе / А.А. Корж, Н.И. Хвисюк, Е.М. Маковоз и др.// Современные проблемы биомеханики. — Рига, 1987. — Вып.4. — С. 144–168.

9.     Кузнецов В. Ф., Пашко Г. В., Секач С. Ф. Особенности клинических проявлений деформирующего спондилёза и остеохондроза в зависимости от глубины поясничного позвоночного канала // Периферическая нервная система. — Минск, 1980. — Вып. 3. — С. 129–131.

10.  Мовшович И.А., Шотемор Ш.Ш. К вопросу о нестабильности позвоночника (классификация.диагностика) // Ортопедия и травматология. — 1979. — №5. — С.24–29.

11.  Огиенко Ф.Ф. Метод объективного определения подвижности в поясничном отделе позвоночника (курвиметрия) // Сов. медицина. — 1966. — №6. — С.94–97.

12.  Осна А.И. Дискография. — Кемерово, 1969. — 96 с.

13.  Ромоданов А.П., Михайловский В. С. О некоторых принципиальных вопросах хирургии дискогенной патологии // Ортопедия и травматология. — 1976. — №7. — С.24–30.

14.  Слынько Е.И., Вербов В.В, Гончаренко А.Ф., Деркач В.М., Лобунько В.В. Результаты применения новой отечественной полиаксиальной системы фиксации позвоночника // Укр.нейрохірург.журн. — 2004. — №1. — С. 53–60.

15.  Усманов М.М. Изменения межпозвонкового диска при ограниченном повреждении его элементов и имплантировании различных материалов (экспериментальное исследование): Дисс. ...канд. мед. наук. — М., 1991. — 164 с.

16.  Хвисюк Н.И. Нестабильность поясничного отдела позвоночника: Дисс. ...докт. мед. наук. — Харьков, 1977. — 472 с.

17.  Хвисюк Н.И., Корж Н.А., Маковоз Е.М. Нестабильность позвоночника // Ортопедия и травматология. — 1984. — №3. — C.1–7.

18.  Хелимский А.М. Нейрохирургическое лечение хронических дис–когенных болевых синдромов шейного и поясничного остеохондроза: Дисс. ... докт. мед. наук. — Хабаровск, 1996. — 378 с.

19.  Чаклин В.Д. Новый метод операций на позвоночнике. Труды научно–исследовательских институтов Уральского областного отдела здравоохранения. — Свердловск, 1933. — №1. — C.113–121.

20.  Чаклин В.Д. Радикальная операция автора при спондилолистезе и туберкулезном спондилите // Вестн.хирургии им. Грекова. — 1939. — Т.58, №6. — С.577–589.

21.  Юмашев Г.С., Костин В.А., Целищев Ю.А. Клинические проявления нестабильности поясничного отдела позвоночника //Труды 1-го Московского мед. ин–та. — 1972. — Т.77. — С.51–55.

22.  Abumi K., Panjabi M.M., Kramer K.M. Biomechanical evaluation of lumbar spinal stability after graded facetectomies. Spine. 15:1142–7. 1995.

23.  Adams M.A., Hutton W.C. The mechanical function of the lumbar apophyseal joints. Spine. 8:327––330, 1983.

24.  Beaubien B.P., Mehbod A.A., Kallemeier P.M., Lew W.D., Buttermann G.R., Transfeldt E.E., Wood K.B. Posterior augmentation of an anterior lumbar interbody fusion: minimally invasive fixation versus pedicle screws in vitro. Spine. 2004 Oct. 1;29(19):E406–12.

25.  Bjarke Christensen F., Stender Hansen E., Laursen M., Thomsen K., Bunger C.E. Long–term functional outcome of pedicle screw instrumentation as a support for posterolateral spinal fusion: randomized clinical study with a 5-year follow-up // Spine. — 2002. — V.27, N.12. —P.1269–1277.

26.  Blumenthal S.L., Ohnmeiss D.D. Intervertebral cages for degenerative spinal diseases. Spine J. 2003 Jul.–Aug.;3(4):301–9.

27.  Boachie-Adjei O., Girardi F.P., Hall J. Posterior lumbar decancellation osteotomy, Margulies JY, Aebi M, and Farcy JPC (eds): Revision Spine Surgery. St Louis: Mosby, 1999, pp 568–574.

28.  Boden S.D., Davis D.O., Dina T.S. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J. Bone Joint Surg. 72–A:403–8, March. 1990.

29.  Bozkus H., Chamberlain R.H., Perez Garza L.E., Crawford N.R., Dickman C.A. Biomechanical comparison of anterolateral plate, lateral plate, and pedicle screws–rods for enhancing anterolateral lumbar interbody cage stabilization. Spine. 2004 Mar. 11;29(6):635–41.

30.  Bridwell K.H., Sedgewick T.A., O'Brien M.F. et al. The role of fusion and instrumentation in the treatment of degen­erative spondylolisthesis with spinal stenosis. J. Spinal Disord. 6:461–72, 1993.

31.  Brinckmann P, Horst M. The influence of vertebral body fracture, intradiscal injection, and partial discectomy on the radial bulge and height of human lumbar discs. Spine. 10:138–45,1985.

32.  Brodsky A.E.Post-laminectomy and post-fusion stenosis of the lumbar spine. Clin. Orthop. 115:130––139, 1976.

33.  Brown M.F., Hukkanen M.V.J., McCarthy I.D. et al. Sensory and sympathetic innervation of the vertebral endplate in patients with degenerative disc disease. J. Bone Joint Surg. 79–B(1):147–53,1997.

34.  Carette S., Marcoux S., Truchon R. A controlled trial of corticosteroid injections into facet joints for chronic low back pain. New. Engi. J. Med. 325:1002–7,1991.

35.  Carragee E.J/, Chen Y., Tanner C.M. Provocative discography in patients after limited lumbar discectomy. A controlled, randomized study of pain response in symptomatic and asymptomatic subjects. Spine. 25:3065–3071, 2000.

36.  Caserta S., La Maida G.A., Misaggi B., Peroni D., Pietrabissa R., Raimondi M.T., Redaelli A. Elastic stabilization alone or combined with rigid fusion in spinal surgery: a biomechanical study and clinical experience based on 82 cases. Eur. Spine J. 2002 Oct.;11 Suppl 2:S192–7. Epub. 2002 Sep. 13.

37.  Colhoun E., McCall I.W., Williams L. et al. Provocation discography as a guide to planning operations on the spine. J. Bone Joint Surg. 70–B(2):267–71,1988.

38.  Cook S.D., Barbera J., Rubi M., Salkeld S.L., Whitecloud T.S. 3rd.Lumbosacral fixation using expandable pedicle screws. an alternative in reoperation and osteoporosis. Spine J. 2001 Mar.–Apr.;1(2):109–14.

39.  Coppes M.H., Marani E., Thomeer R.T. Innervation of "painful" lumbar discs. Spine.22:2342–9, 1997.

40.  Crock H.V. Internal disc disruption. A challenge to disc prolapse fifty years on. Spine. 11:650–53,1986.

41.  Csecsei G.I., Klekner A.P., Dobai J., Lajgut A., Sikula J. Posterior interbody fusion using laminectomy bone and transpedicular screw fixation in the treatment of lumbar spondylolisthesis // Surg. Neurol. — 2000. — V.53,N.1 —P.2–6.

42.  Cusick J.F., Yoganandan N., Pintar F.A. et al. Biomechanics of sequential posterior lumbar surgical alterations. J. Neurosurg. 76:805–811, 1992.

43.  Danisa O.A., Turner D., Richardson W.J. Surgical correction of lumbar kyphotic deformity: posterior reduction eggshell osteotomy. J. Neurosurg. (Spine 1) 92:50–56, 2000.

44.  Deyo R.A., Gherkin D., Conrad D. Cost, controversy, crisis: low back pain and the health of the public. Ann. Rev. Pub. Health. 12:141–56,1991.

45.  Edwards C.C., Curcin A., Turner P.J.F., Topeleski L.D.T. New alternatives for secure sacral fixation: Biomechanical testing and clinical trials.Orthopedic. transactions. 17. 1995.

46.  Edwards C.C. Correction of spinal deformity and instability using the Edwards modular system. In Current techniques in spinal stabilization. Eds. Fessler R.G., Haid R.W. McGraw-Hill. New York. 1996. pg. 421–455.

47.  El Masry M.A., Badawy W.S., Rajendran P., Chan D. Combined anterior interbody fusion and posterior pedicle screw fixation in patients with degenerative lumbar disc disease. Int Orthop. 2004 Aug. 11, 234–241.

48.  Epstein N.E. Surgical management of lumbar stenosis: decompression and indications for fusion. Neurosurg. Focus. 3 (2):Article 1, 1997.

49.  Esses S.I., Moro J.K. The value of facet joint blocks in patient selection for lumbar fusion. Spine. 18:185–90, 1993.

50.  Ferrara L.A., Secor J.L., Jin B.H., Wakefield A., Inceoglu S., Benzel E.C. A biomechanical comparison of facet screw fixation and pedicle screw fixation: effects of short-term and long–term repetitive cycling. Spine. 2003 Jun. 15;28(12):1226–34.

51.  Fox M.W., Onofrio B.M. Indications for fusion following decompression for lumbar spinal stenosis Neurosurg. Focus. 3 (2): Article 2, 1997.

52.  Fraser J.F., Huang R.C., Girardi F.P., Cammisa F.P., Pathogenesis, presentation, and treatment of lumbar spinal stenosis associated with coronal or sagittal spinal deformities. Neurosurg. Focus. 14 (1):Article 6, 2003,

53.  Fraser R.D. Interbody, Posterior, and combined lumbar fusions. Spine. 20 (Supp 24):S167–77,1995.

54.  Frymoyer J.W. Back pain and sciatica. New. Engi. J. Med. 318:291,1988.

55.  Giles L.G., Harvey A.R. Immunohistochemical demonstration of nociceptors in the capsule and synovial folds of human zygapophyseal joints. Brit. J. Rheumatol. 26: 362–64,1987.

56.  Goutallier D., Djian P., Borgese M.A., Allain J. Degenerative lumbar spondylolisthesis treated with isolated intersomatic arthrodesis: results of 30 cases with an average 4-year follow up. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice.Appar. Mot. 2001 Oct.;87(6):569–78.

57.  Grob D., Humke T., Dvorak J. Degenerative lumbar spinal stenosis. Decompression with and without arthrodesis. J. Bone Joint Surg. (Am) 77:1036–1041, 1995.

58.  Hahn M., Nassutt R., Delling G., Mahrenholtz O., Schneider E., Morlock M. The influence of material and design features on the mechanical properties of transpedicular spinal fixation implants // J. Biomed. Mater. Res. — 2002. —V.63,N.3 — P.354–362.

59.  Hanley E.N. Jr. The indications for lumbar spinal fusion with and without instrumentation. Spine. 20 (Suppl 24):143S––153S, 1995.

60.  Hansraj K.K., Cammisa F.P. Jr., O’Leary P.F. et al. Decompressive surgery for typical lumbar spinal stenosis. Clin. Orthop. 384: 10–17, 2001.

61.  Hansraj K.K., O’Leary P.F., Cammisa FP Jr.. Decompression, fusion, and instrumentation surgery for complex lumbar spinal stenosis. Clin. Orthop. 384:18–25, 2001.

62.  Hazlett J.W., Kinnard P. Lumbar apophyseal process excision and spinal stability. Spine. 7:171––176, 1982.

63.  Heggeness M.H., Doherty B.J: Discography causes end plate deflection. Spine. 18:1050–3,1993.

64.  Heller J.G., Ghanayem A.J., McAfee P., Bohlman H.H. Iatrogenic lumbar spondylolisthesis: treatment by anterior fibular and iliac arthrodesis. J. Spinal Disord. 2000 Aug.;13(4):309–18.

65.  Holt E.P.Jr. The question of lumbar discography. J. Bone Joint Surg. 50–A:720–26, June. 1968.

66.  Iida Y., Kataoka O., Sho T. Postoperative lumbar spinal instability occurring or progressing secondary to laminectomy. Spine. 15:1186–1189, 1990.

67.  Jackson R.P. The facet syndrome. Myth or reality? Clin. Orthop. 279:110–21,1992.

68.  Johnsson K., Redlund-Johnell I., Uden A. Preoperative and postoperative instability in lumbar spinal stenosis. Spine. 14:591–593, 1989.

69.  Katz J.N., Lipson S.J., Lew R.A., et al. Lumbar laminectomy alone or with instrumented or noninstrumented arthrodesis in degenerative lumbar spinal stenosis: patient selection, costs, and surgical outcomes. Spine. 22:1123–31,1997.

70.  Kim S.M., Lim T.J., Paterno J., Kim D.H. A biomechanical comparison of supplementary posterior translaminar facet and transfacetopedicular screw fixation after anterior lumbar interbody fusion. J. Neurosurg. Spine. 2004 Jul.;1(1):101–7.

71.  Kimura I., Shingu H., Murata M., Hashiguchi H. Lumbar posterolateral fusion alone or with transpedicular instrumentation in L4–L5 degenerative spondylolisthesis // J. Spinal Disord. — 2001. — V.14,N.4 —P.301–310.

72.  Kirkaldy-Willis W.H., Farfan H.P. Instability of the lumbar spine. Clin. Orthop. 165:110,1982.

73.  Korovessis P., Papazisis Z., Koureas G., Lambiris E. Rigid, semirigid versus dynamic instrumentation for degenerative lumbar spinal stenosis: a correlative radiological and clinical analysis of short–term results. Spine. 2004 Apr. 16;29(7):735–42.

74.  Korovessis P., Papazisis Z., Lambiris E. The role of rigid vs. dynamic instrumentation for stabilization of the degenerative lumbosacral spine. Stud. Health. Technol. Inform. 2002;91:457–61.

75.  Kostuik J.P., Musha Y. Extension to the sacrum of previous adolescent scoliosis fusions in adult life. Clin. Orthop. 364:53–60, 1999.

76.  Kuslich S.D., Ulstrom C.L., Michael C.J. The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop. Clin .NA 22:181–87, 1991.

77.  Lee K.K., Teo E.C., Qiu T.X., Yang K. Effect of facetectomy on lumbar spinal stability under sagittal plane loadings. Spine. 2004 Aug. 1;29(15):1624–31.

78.  Lilius G., Harilainen A., Laasonen E.M. et al. Chronic uni­lateral low–back pain. Predictors of outcome of facet joint injections. Spine. 15:780–82,1990.

79.  Lovely T.J., Rastogi P. The value of provocative facet blocking as a predictor of success in lumbar spine fusion. J. Spinal. Disord. 10:512–17,1997.

80.  Marks R.C., Houston T., Thulbourne T. Facet joint injec­tion and facet nerve block: a randomized comparison in 86 patients with chronic low back pain. Pain. 49:325–28, 1992.

81.  McCulloch J.A. Microdecompression and uninstrumented single level fusion for spinal canal stenosis with degenerative spondylolisthesis. Spine. 23:2243–2252, 1998.

82.  McLain R.F. Mechanoreceptor endings in human cervical facet joints. Spine. 19:495–501,1994.

83.  Mooney V., Robertson J. The facet syndrome. Clin. Orthop. 115:149–56,1976.

84.  Moran R., O'Connell D., Walsh M.G. The diagnostic value of facet joint injections. Spine 13:1407–10,1988.

85.  Mulholland R.C., Sengupta D.K. Rationale, principles and experimental evaluation of the concept of soft stabilization. Eur. Spine J. 2002 Oct.;11 Suppl 2:S198–205. Epub. 2002 Jun. 04.

86.  Mummaneni P.V., Haid R.W., Rodts G.E. Lumbar interbody fusion: state-of-the-art technical advances. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2004. J. Neurosurg. Spine. 2004 Jul.;1(1):24–30.

87.  Murphey F. Chapter 1. Experience with lumbar disc surgery. Clin. Neurosurg. 20:1–8,1973.

88.  Murrey D.B., Brigham C.D., Kiebzak G.M., Finger F., Chewning S.J. Transpedicular decompression and pedicle subtraction osteotomy (eggshell procedure): a retrospective review of 59 patients // Spine. — 2002. — V.27, N.21 —P.2338–2345.

89.  Murtagh F.R. Computed tomography and fluoroscopy guided anesthesia and steroid injection in facet syn­drome. Spine 13:686–89, 1988.

90.  Nasca R.J., Littlefield P.D. Knodt rod distraction instrumentation in lumbosacral arthrodesis. Spine 15:1356–1359, 1990.

91.  Nasca R.J. Rationale for spinal fusion in lumbar spinal stenosis. Spine. 14:451–54,1989.

92.  Niggemeyer O., Strauss J.M., Schulitz K.P. Comparison of surgical procedures for degenerative lumbar spinal stenosis: A meta-analysis of the literature from 1975 to 1995. Eur.Spine J. 6:423–29,1997.

93.  Paul M., Arnold M.D., Robert D. Strang M.D., Danielle Roussel B.S. Efficacy of Variable–Angle Screws in Transpedicular Fixation // Neurosurgical Focus. — 1999. — V.7 — Issue 6, Article 1.

94.  Phillips F.M., Cunningham B., Carandang G., Ghanayem A.J., Voronov L., Havey R.M., Patwardhan A.G. Effect of supplemental translaminar facet screw fixation on the stability of stand–alone anterior lumbar interbody fusion cages under physiologic compressive preloads. Spine. 2004 Aug. 15;29(16):1731–6.

95.  Raymond J., Dumas J.M. Intraarticular facet block: diagnos­tic test or therapeutic procedure? Radiology. 151:333–36, 1984.

96.  Resnick D.K. Posterior lumbar interbody fusion. In Surgical management of low back pain. Eds. Resnick D.K., Haid R.W. Thieme New York. 83–93 pg. 2001.

97.  Robertson P.A., Grobler L.J., Novotny J.E. et al. Postoperative spondylolisthesis at L4–5. The role of facet joint morphology. Spine 18:1483–1490, 1993

98.  Schmoelz W., Huber J.F., Nydegger T., Dipl-Ing, Claes L., Wilke H.J. Dynamic stabilization of the lumbar spine and its effects on adjacent segments: an in vitro experiment. J. Spinal Disord. Tech. 2003 Aug.;16(4):418–23.

99.  Sengupta D.K. Dynamic stabilization devices in the treatment of low back pain. Orthop. Clin. North. Am. 2004 Jan.;35(1):43–56.

100.    Shenkin H.A., Hash C.J. Spondylolisthesis after multiple bilateral laminectomies and facetectomies for lumbar spondylosis. Follow-up review. J. Neurosurg. 50:45–47, 1979.

101.    Simmons E.D. Jr., Simmons E.H. Spinal stenosis with scoliosis. Spine. 17 (Suppl):S117–S120, 1992.

102.    Simmons E.D. Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis. Clin. Orthop. 384:45–53, 2001.

103.    Simmons E.H., Segil C.M. An evaluation of discography in the localization of symptomatic levels in discogenic dis­ease of the spine. Clin. Orthop. 108:57–69,1975.

104.    Slosar P.J., Reynolds J.B., Koestler M.The axial cage. a pilot study for interbody fusion in higher-grade spondylolisthesis. Spine J. 2001 Mar.–Apr.;1(2):115–20.

105.    Sonntag V.K.H., Marciano F.F. Is fusion indicated for lumbar spine disorders? Spine. 20 (Suppl 24):138S–142S, 1995

106.    Stoll T.M., Dubois G., Schwarzenbach O. The dynamic neutralization system for the spine: a multi–center study of a novel non–fusion system. Eur. Spine J. 2002 Oct.;11 Suppl 2:S170–8. Epub. 2002 Sep. 10.

107.    Strömqvist B: Postlaminectomy problems with reference to spinal fusion. Acta. Orthop. Scand. Suppl 251:87–89, 1993

108.    Tang G., Roots G., Haid R.W. Patient Selection in Lumbar Arthrodesis for Low Back Pain In Surgical management of low back pain. Eds Resnick D.K., Haid R.W. Thieme New York. 9–21 pg. 2001.

109.    Thalgott J.S., Klezl Z., Timlin M., Giuffre J.M. Anterior lumbar interbody fusion with processed sea coral (coralline hydroxyapatite) as part of a circumferential fusion // Spine. — 2002. — V.15,N.27 — P.518–525.

110.    Thalgott J.S., Klezl Z., Timlin M., Giuffre J.M. Anterior lumbar interbody fusion with processed sea coral (coralline hydroxyapatite) as part of a circumferential fusion. Spine. 2002 Dec. 15;27(24):E518–25.

111.    Tsou P.M., Hopp E. Postsurgical instability in spinal stenosis, in Hopp E (ed): Spinal Stenosis. Spine. State of the Art Reviews, Vol 1. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1987, pp 533–550

112.    Tuite G.F., Doran S.E., Stern J.D. Outcome after laminectomy for lumbar spinal stenosis. Part II: Radiographic changes and clinical correlations. J. Neurosurg. 81:707–715, 1994.

113.    Voos K., Boachie-Adjei O., Rawlins B.A. Multiple vertebral osteotomies in the treatment of rigid adult spine deformities. Spine 26:526–533, 2001.

114.    Weinstein J., Claverie W., Gibson S. The pain of discogra­phy. Spine. 13:1344–8,1988.

115.    Wetzel F.T., LaRocca S.H., Lowery G.L. et al. The treatment of lumbar spinal pain syndromes diagnosed by discography. Lumbar arthrodesis. Spine. 19:792–800,1994.

116.    White A.A., Panjabi M.M. Clinical biomechanics of the spine, 2nd. Edition. Philadelphia: J.B. Lippincott Co., 1990.

117.    White A.H., Wiltse L.L. Postoperative spondylolisthesis, in Weinstein PR., Ehni G., Wilson C.B. (eds): Lumbar Spondylosis: Diagnosis, Management, and Surgical Treatment. Chicago: Yearbook Medical, 1977, pp 184–194

118.    Wiberg G. Back pain in relation to the nerve supply of the intervertebral disc. Acta. Orthop. Scandinavica. 19:211–21,1950.

119.    Yang K.H., King A.I. Mechanism of facet load transmission as a hypothesis for low–back pain. Spine 9:557–565, 1984.

120.    Yoshizawa H., O'Brien J.P., Smith W.T. et al. The neu-ropathology of intervertebral discs removed for low-back pain. J. Pathol. 132:95–104, 1980.

121.    Zdeblick T.A. A prospective, randomized study of lum­bar fusion. Preliminary results. Spine. 18:983–91, 1993.

122.    Zelle B., Konig F., Enderle A., Bertagnoli R., Dorner J. Circumferential fusion of the lumbar and lumbosacral spine using a carbon fiber ALIF cage implant versus autogenous bone graft: a comparative study. J. Spinal Disord. Tech. 2002 Oct.;15(5):369–76.

Глава 8